Las autoridades sanitarias advierten contra la prescripción fácil, sobre todo a adolescentes
La explosión del consumo de antidepresivos, muchas veces no prescritos por especialistas, preocupa a las autoridades sanitarias. Prozac y demás fármacos de este género se convierten a menudo en la respuesta automática para salir al paso del malestar psíquico. Especialmente en los últimos meses se multiplican las advertencias sobre las prescripción de antidepresivos a niños y adolescentes, por el posible riesgo de suicidio.
En septiembre de 2004 un comité de expertos nombrado por la FDA -la agencia para la seguridad de los medicamentos en EE.UU.- recomendó incluir en los prospectos de antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) una advertencia sobre los posibles riesgos para menores de 18 años. Tras estudiar 24 ensayos clínicos en los que se trató a 4.000 jóvenes, el comité aseguraba que los niños y adolescentes depresivos que consumen fármacos ISRS tienen más riesgo de incurrir en comportamientos suicidas que los otros depresivos de su misma edad. El riesgo es relativamente débil, pues pasa del 2% al 3%, pero los expertos consideran que a esas edades tales antidepresivos tienen más riesgos que beneficios.
Fármacos bajo sospecha
El 9 de diciembre pasado, la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos (EMEA) recomendó no prescribir antidepresivos ISRS a niños y adolescentes en razón del «aumento del riesgo de comportamiento suicida y agresivo en esos pacientes». En Gran Bretaña y Canadá las autoridades sanitarias habían adoptado ya esta política. En Francia, las autoridades sanitarias han mantenido la puerta entreabierta. En un comunicado publicado el pasado diciembre, se recomienda que «el tratamiento en primera instancia de la depresión infantil y juvenil se aborde con un enfoque psicoterapéutico», mientras que la «prescripción de antidepresivos solo debe intervenir en segunda instancia en el marco de una depresión importante».
En su edición del 1 de enero de 2005, el «British Medical Journal» afirmaba tener documentos internos del laboratorio norteamericano Eli Lilly, fabricante del principal ISRS (Prozac, fluoxetina), que «parecen sugerir un nexo entre el medicamento y tentativas de suicidio o de violencia», datos que no se habían remitido a la FDA. Lilly desmintió que hubiera ocultado los resultados de sus ensayos clínicos a la FDA, que en 1991 dictaminó que el Prozac era inocuo.
En otra serie de directrices publicadas en diciembre, la agencia británica para los medicamentos dictaminó que, en el caso de los pacientes adultos, los ISRS eran «medicinas eficaces para el tratamiento de la depresión y de la ansiedad».
Tengan o no riesgos, las autoridades sanitarias están preocupadas porque el consumo de antidepresivos se ha disparado (cfr. Aceprensa 121/04). En Francia el consumo se ha multiplicado por 6,7 desde 1980, y se venden 40 millones de cajas de ISRS al año. En España el consumo de antidepresivos se multiplicó casi por tres entre 1994 y 2003, pasando de 7,3 millones de envases a 21,2 millones. En el mismo período el consumo de tranquilizantes pasó de 22,6 millones de envases a 38 millones (aumento del 68%).
Verdaderos y falsos depresivos
Sobre los posibles peligros del consumo de antidepresivos hemos hablado con el doctor Aquilino Polaino-Lorente, psiquiatra, catedrático de Psicopatología.
¿A qué se debe la explosión del consumo de antidepresivos? ¿Hay más depresiones o abuso de la medicación para calmar el malestar vital?
Los culpables del abuso son los que se automedican o a quienes se diagnostica una depresión cuando en realidad no tienen esta enfermedad. La tasa de depresión en algunos grupos de edad está en el 18%, el mínimo desde luego es el 10% de la población en toda Europa. En algunas edades el rango de incidencia es mucho mayor, por ejemplo a partir de los 65 años.
Pero también hay personas que cuando se sienten frustradas, o tristes, o encuentran vacía su vida, de inmediato se autodiagnostican como depresivas. Esto es un error, porque habrá casos en que lo sean y otros en que no.
El error es confundir la depresión con una cuestión personal, sobre el sentido de la vida, o con una cuestión existencial, sobre el estilo de vida. Hoy hay muchos falsos depresivos, autodiagnosticados, que no encuentran sentido a su vida, y en tal caso el problema no es usar medicamentos, sino bucear, meterse en su propia intimidad y encontrar cuál es el fundamento de su ser. En otros casos, los que tienen es un problema existencial, de estilo de vida, porque han dejado de ser ellos mismos y se han convertido en imitadores de una cultura consumista.
La automedicación con antidepresivos por parte de la población adulta para obtener un rendimiento mayor, o para no vivir la vida con tanto coste, esfuerzo o frustración, es un error. En Estados Unidos el consumo de Prozac se ha disparado por la automedicación, no porque los médicos receten mucho Prozac.
Según su experiencia, ¿los jóvenes tratados con antidepresivos tienen más riesgo de comportamiento suicida?
En adolescentes en plena crisis, que pueden tener un trastorno depresivo leve o moderado, si se les da un antidepresivo de última generación (ISRS), pueden lanzarse a una mayor actividad. Si por la crisis de pubertad que están pasando, o porque sus padres se han divorciado, o porque en el colegio les va muy mal, o porque han roto con una compañera -los argumentos más importantes a esa edad-, gracias a la desinhibición que produce el antidepresivo, atentan contra su vida, sería correcto evitar la administración de antidepresivos a esa edad.
Pero cuando un adolescente tiene un diagnóstico cierto de depresión clínica -enfermedad que afecta en torno al 10-15% de los adolescentes-, se le debe administrar el antidepresivo adecuado, que generalmente se acompaña de ansiolíticos, porque también tienen mucha ansiedad. En estos casos no hay intentos de suicidio.
La psiquiatría, ciencia de vanguardia
Hay quien piensa que la psiquiatría está lejos de ofrecer terapias seguras.
Hay que saber que la psiquiatría ha cambiado mucho. En Estados Unidos, lo que en España serían las Reales Academias, es una Asociación que reúne cada año a 70 científicos importantes y se dedican a estudiar cuál es la ciencia que más ha avanzado en hallazgos, aportaciones y publicaciones. Llevamos 12 años en que la psiquiatría forma parte del primer grupo de ciencias que más avanzan. Las neurociencias están en primera línea porque hay investigación.
Eso es lo que ha cambiado y lo que hace que hoy apenas haya hospitales psiquiátricos, o sanatorios donde la gente era recluida y no se sabía cuándo iba a salir. El concepto de locos, de loqueros, se acabó, porque ahora mismo cuando una persona necesita estar ingresada por un cuadro muy agudo, la estancia media es de seis días. Pero todavía hay gente que no se ha enterado de eso. Como no se ha enterado de que la terapia electroconvulsiva, el llamado electroshock, es corriente en clínicas norteamericanas; hay muchas que sólo se dedican a hacer electroshocks. Y hay libros científicos, de los años 90 para acá, sobre el electroshock. Pero en España el electroshock es como mentar el infierno.
¿Están preparados los médicos generales para diagnosticar depresiones?
Muchos médicos generales, de familia, en España, han hecho un curso dirigido por psiquiatras. Han recibido entrenamiento para el diagnóstico precoz de depresiones leves, porque el psiquiatra no da abasto, y el médico de familia, si diagnostica precozmente, recetando fármacos sencillitos, puede solucionar muchos problemas a tiempo, ahorrando mucho malestar a esas personas. Esa enorme ventaja se ha convertido en un abuso en algunos casos. Hoy el médico de familia receta antidepresivos a personas para las que no están indicados. Por tanto también hay un abuso subrepticio por parte de no especialistas. Por eso el psiquiatra debe revisar el diagnóstico. Está bien que con el curso que han hecho hagan un diagnóstico precoz. Pero el psiquiatra debe revisar el diagnóstico.
España, sin especialidad de psiquiatría infantil
¿Qué incidencia tiene la depresión en los adolescentes españoles?
En España en los años noventa hicimos el primer estudio epidemiológico de incidencia de depresión en edades comprendidas entre los 8 y 12 años. Obtuvimos una muestra poblacional que es la más grande de todos los estudios epidemiológicos que se han hecho en el mundo: 4.624 niños y niñas, tomados con un procedimiento aleatorio. Resultó que la incidencia de depresión era del 7%. Hablamos con los padres de los niños posiblemente depresivos y les sugerimos que los llevaran al psiquiatra. De 40 niños que tomamos al azar entre los etiquetados de depresión, 39 fueron tratados de depresión. Lo cual quiere decir que la prueba estaba muy ajustada.
¿En España actualmente se tratan muchos niños de 8 a 12 años con depresión?
No. España es el único país europeo que no tiene la especialidad de psiquiatría infantil. Los psiquiatras infantiles que trabajamos en España nos hemos formado fuera. Si la población infantil estuviera mejor atendida, no habría personas que a los 18 ó 20 años se encuentran con que llevan años padeciendo esa enfermedad, sin haber recibido ningún tratamiento. Justamente en unos años en que se produce todo el desarrollo, y la depresión condiciona mucho el desarrollo cognitivo y afectivo, y favorece el fracaso escolar.
En España habrá que formar especialistas en psiquiatría infantil, crear una escuela en una facultad de Medicina, con criterios equiparables a los de la UE.
Diagnosticar a tiempo
¿Se supera más fácilmente la depresión en niños y jóvenes?
Cuando el diagnóstico se hace precozmente en gente muy joven, con dosis muy bajas de medicación, y atemperadas o acomodadas a lo que más necesitan, que suele ser un ansiolítico, la respuesta es muy buena: el promedio de duración de una depresión infantil son seis meses como mucho, mientras que en un adulto es de dos a tres años. Por tanto, yo estoy en desacuerdo con la prohibición de que se prescriban medicamentos antidepresivos a niños y jóvenes.
El abuso hay que evitarlo teniendo suficientes especialistas para que, cuando prescriban estos medicamentos, sepan lo que tienen entre manos. Por tanto yo no permitiría que los médicos de familia los prescriban a niños y jóvenes. Pero un psiquiatra que entiende de la materia, puede y debe recetar antidepresivos a niños. Porque el suicidio infantil también se da por otros motivos, especialmente ahora con la descomposición de la autoridad en los colegios, la violencia y el chantaje entre compañeros.
A ello hay que añadir la droga: España es el es primer país europeo en consumo precoz de droga, y está demostrado científicamente que el uso de cannabis produce cuadros depresivos.
Fobia al psiquiatra
¿Hay sensibilidad social para que los padres dirijan a su hijo al psiquiatra?
Estamos trabajando con la cenicienta de todas las especialidades médicas en España. Afortunadamente hay una generación de psiquiatras jóvenes que han hecho el MIR: tienen que estar entre los primeros 200 para hacer psiquiatría. Son personas muy competentes y muy normales. El viejo sambenito de los psicoanalistas que hacían cosas raras hace 30 años que ha desaparecido. Habrá gente más o menos formada, con una ética más clara o más oscura, pero eso pasa también en cualquier especialidad.
Lo que no se ha normalizado es la cultura española. Tenemos una situación paradójica: al psiquiatra o se le odia o se le pone encima de la peana. Hay una psiquiatrofobia social, hay temor al psiquiatra porque socialmente está mal visto. Pero en la España real, en cada ambulatorio de la Seguridad Social trabajan tres psiquiatras. Cada psiquiatra ve por término medio 40 pacientes, por tanto, por cada ambulatorio pasan 120 pacientes diarios de psiquiatría. Esa es la España real.
Socialmente, decir en una empresa que vas al psiquiatra, significa: este señor ya no tiene que ascender. Cuando debería ser igual que tener una apendicitis o un enfisema pulmonar. Es igual y es distinto, porque lo psíquico es más complicado. Pero la psiquiatría biológica ha avanzado muchísimo desde los años setenta, cuando empiezan a aparecer fármacos: todos los años aparecen media docena de fármacos nuevos que son más eficaces, más potentes y más específicos que los de la generación anterior.
Si desmitificamos la psiquiatría, acercando la España social a la España real, es muy probable que muchas de estas enfermedades se detecten y traten precozmente, que haya más bienestar social, menos absentismo laboral. Un 15% de los profesores tienen anualmente baja por depresión.
Enseñar más psiquiatría a los médicos
¿El médico general tendría que saber más psiquiatría?
Ahora tienen una sola asignatura, excepcionalmente en algunas facultades dos. Yo creo que deberían tener tres a lo largo de la carrera. Hace un año la Organización Mundial de la Salud dijo que en Europa el 40% de la población o ha ido o irá al psiquiatra. Para eso no hay suficientes especialistas, y tenemos que apoyarnos en los médicos generalistas, que tienen que salir mejor preparados.
Otro punto importante es que hay muy pocos psicoterapeutas. Hay muchos psicólogos clínicos, pero escasas escuelas de formación psicoterapéutica. A través de la conversación con el paciente, el psicoterapeuta sabe clarificar lo que le está pasando, enseñarle sus puntos débiles, sus puntos fuertes, dónde tiene que luchar, dónde tiene que apoyarse, cómo resolver problemas, conflictos. Para eso, el psicólogo tendría que estudiar más antropología y también más psicoterapia.
En España el año pasado hubo 126.000 separaciones y divorcios. Según mi experiencia, en casi el 30% de las parejas en conflicto el marido o la mujer sufren enfermedad psíquica. Pero en el otro 70% de los casos lo que hay son problemas de convivencia, abuso de autoridad, distribución errónea de roles, mala estructuración del matrimonio. Hace falta dedicar muchas horas explicando, hablando, cambiando actitudes, resolviendo problemas, y eso no lo hace la medicación. Atender esos casos ahorraría gran parte del coste social y económico de los divorcios.
Santiago Mata