Entrevista con el Dr. Enrique Reig, jefe de la Unidad de Dolor de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid
El dolor es una señal de alarma en muchas enfermedades. Pero, una vez diagnosticado el mal, todo enfermo desea liberarse del dolor. Hoy la medicina está en condiciones de conseguirlo en la mayor parte de los casos, de modo que el temor al dolor insoportable está cada vez más fuera de lugar. En España se han ido creando en distintos hospitales unidades de tratamiento del dolor. Una de ellas es la que dirige en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid el doctor Enrique Reig, que acaba de publicar un libro sobre Terapéutica farmacológica del dolor.
Dr. Reig, ¿de qué depende el dolor?
Existen muchos tipos de dolor. Está el dolor agudo que surge, por ejemplo, después de romperse un brazo o de una intervención quirúrgica. No es un dolor muy continuo, pero sí intenso y se localiza en una zona muy concreta del cuerpo. Existe también el dolor crónico. Siguiendo el supuesto anterior, esa fractura cicatriza mal. El dolor, que debería desaparecer, se queda aunque de una manera menos intensa. Pero la persona lo nota continuamente; además, cambian las sensaciones. Hay un tercer tipo, el dolor neuropático, muy diferente al producido por un golpe o una fractura. Es una sensación rara, producida por lesión en los mismos nervios que transportan la información del dolor. Es como si en un ordenador se estropeara la memoria. Ocurre lo mismo aquí: cuando se lesionan los nervios periféricos o grandes troncos o, incluso, el cerebro, se puede producir dolor.
Se debe tener en cuenta también lo que los médicos llamamos «miembro fantasma». Cuando a una persona se le amputa la pierna puede seguir sintiendo dolor en ese miembro. Es una sensación absolutamente normal. Y el enfermo incluso necesita rascarse, porque asegura que le pica. Esto tiene un tratamiento especial, aunque no psicológico. Ocurre porque el chip de la pierna sigue existiendo en el cerebro. El dolor puede persistir durante muchos años. Cuanto más precoz es el tratamiento, más fácil resulta tratar ese dolor, pues evitamos que el cerebro se acostumbre a él.
Un tratamiento para cada dolor
Para cada uno de estos dolores existe su tratamiento correspondiente. Muchas personas creen que la terapia contra el dolor es estándar. Lo primero que tenemos que hacer es un diagnóstico. Muchas veces, el dolor puede ser de causa psicógena. Hay personas lesionadas psíquicamente que tienen dolor. Entonces, un flaco favor les haremos si les damos simplemente un analgésico. El psiquiatra le puede ordenar su cabeza y curar una serie de alteraciones más o menos graves. El tratamiento del dolor del cáncer tendrá una orientación distinta. Porque si al paciente le queden pocos meses de vida, el tratamiento será mucho más agresivo, muy práctico y de una calidad distinta al aplicado contra los dolores de cabeza. Estas diferencias exigen que las Unidades del Dolor tengan un carácter multidisciplinar, con distintos especialistas que ponen sus conocimientos al servicio del enfermo.
Existen dos realidades que acompañan al hombre desde que nace. Una es que nos tenemos que morir y otra que sufriremos a causa del dolor. ¿Es este un sufrimiento inútil?
El que sintamos dolor agudo es algo necesario, porque es un síntoma de emergencia que defiende la vida. El dolor avisa. Si, por ejemplo, el infarto de miocardio no doliera, nos daría uno y seguiríamos en lo que estuviésemos haciendo en ese momento y, al poco, habríamos muerto porque se trombosaría completamente la arteria coronaria. El dolor enciende la señal de alarma, vamos al médico y podemos salvarnos. Hay un síndrome y una enfermedad que es la ausencia congénita del dolor. Afecta sólo a niños, ya que mueren todos antes de llegar a adultos, porque no tienen la defensa del dolor. Se queman, pero no sienten dolor; se caen y se rompen un hueso, pero no les duele nada. Si conociéramos por qué ocurre eso, sabríamos más cosas del dolor y se avanzaría en su tratamiento.
El dolor crónico
Pero, ¿qué ocurre con el dolor crónico?
Eso ya es otra cuestión. Al enfermo se le ha diagnosticado un infarto. El médico le ha mandado unas pastillas y se encuentra fenomenal, se cuida, ya no fuma, ni bebe… De repente, vuelve el dolor. Muy fuerte. Eso ya no avisa nada. Ese es el dolor que hay que tratar, porque es el último y, además, no sirve para nada. Lo mismo puede pasar con el cáncer. Ya está diagnosticado el paciente, le han hecho la terapia oportuna. Sin embargo, el enfermo sigue teniendo dolor, porque tiene el tumor que se está comiendo el páncreas. Ese dolor es el que hay que quitar. A muchas personas con cáncer se les puede tratar ese dolor crónico -a veces de una forma muy sencilla- y mueren sin sufrimientos. Dignamente. El dolor crónico quita o acaba quitando en algunos pacientes la dignidad.
¿Todo dolor es susceptible de tratamiento?
Supongamos una situación habitual: un paciente que tiene un cáncer en la próstata -muy frecuente en el hombre- y que, al cabo de los años, desarrolla metástasis en el hueso. Muchos de estos cánceres que van al hueso no duelen nada y el enfermo ni se entera. En cambio, a otros sí les duele. Hay personas a las que se les quita el dolor de un tumor óseo simplemente con una aspirina; pero hay otras a las que les llega a doler mucho. Para cada grado existe su tratamiento. Ahora estamos capacitados para tratar todas las partes y quitar el dolor casi por completo. El 90 ó 95% de los pacientes tiene un tratamiento satisfactorio del dolor. Queda un pequeño grupo, ese 5%, en los que es más difícil suprimirlo.
La medicina ha avanzado mucho en este campo. Por ejemplo, estamos poniendo bombas de morfina debajo de la piel, completamente computerizadas, que se controlan con telemetría -no hay que pinchar-; hoy se puede dar morfina o cualquier otro medicamento en dosis absolutamente exactas en la médula del enfermo, para ir directamente al foco del dolor. En este hospital lo hacemos a diario. Hay gente que está trabajando con una bomba de morfina dentro de su cuerpo. No sólo quitamos el dolor, sino que intentamos que se reintegre al trabajo y lleve una vida normal, sin tener que tomar sedantes o drogas muy potentes.
Cada paciente es un caso distinto
Si le he entendido bien, dos personas con la misma enfermedad sufren distinto dolor. ¿De qué depende: de su voluntad, de su resistencia física, de su educación…?
En parte, depende de ese tumor. Este puede afectar al hueso, pero en uno muy cerca de una raíz nerviosa o de la médula y, en otro, simplemente afecta a la masa ósea. La localización del tumor es, pues, muy importante. Luego existen una serie de factores que ignoramos.
Por ejemplo, un paciente que tiene metástasis en todo el esqueleto y sufre tremendamente. Sin embargo, otra persona, también con el esqueleto invadido, tiene escaso dolor. ¿Por qué? No lo sabemos. Lo malo es que ese dolor físico intenso, cuando no se puede curar, influye también en su cerebro: se deprime, tiene ansiedad, miedo… Pero el origen no es ese. En cambio, hay otros dolores en los que la carga psíquica es fundamental. Hay depresiones que empiezan por dolor. Esa persona va al médico y éste la remite enseguida al psiquiatra.
Esos factores aún desconocidos del dolor pueden proceder de una anomalía genética. La endorfina -una sustancia fabricada por nuestro organismo- es una especie de morfina interna, un analgésico permanente. Algunas personas tienen una tasa de endorfinas muy alta que les protege fuertemente contra el dolor. Hay factores constitucionales, gente que es muy fuerte; los hay ambientales, culturales. Los nórdicos suelen ser más duros que los mediterráneos. Todos estos factores influyen. Pero lo fundamental es la localización de la enfermedad.
¿Cómo se puede combatir el dolor psicológico?
Es algo que corresponde al psiquiatra o al psicólogo. Con relativa frecuencia, a una persona con depresión le duelen las manos, las articulaciones u otras partes del cuerpo. Aquí los analgésicos no sirven para nada. Debe tratarse con antidepresivos, que tienen un efecto potentísimo sobre el cerebro. Si se empieza a curar de su depresión y vuelve a encontrar sentido a la vida, los dolores físicos que tenía desaparecen. Esto demuestra que el cerebro también puede producir dolor. También hay casos mixtos, en los que deben tratarse las dos causas.
El papel de los cuidados paliativos
¿Existe el dolor espiritual? ¿Cómo se produce y combate?
Sí. Es lo que ahora se llama el dolor total. Sigamos con el mismo ejemplo de la persona con cáncer de próstata, con metástasis en los huesos. Se le ha tratado y quitado el dolor. Pero la cosa no acaba de funcionar. Si no tolera la medicación -morfina-, si ha perdido el trabajo porque lleva varios años enfermo, si tiene una situación económica difícil, si en su casa tiene peleas graves entre familiares…, el enfermo ya no puede más y sufre un dolor total. El médico puede intentar solucionarle el problema médico, pero nada más.
Se necesita un equipo. Ahí es donde entran las unidades de cuidados paliativos, que no pretenden curar sino acompañar y cuidar al enfermo. En la unidad del dolor se le ha tratado la primera fase, que ha ido bien. Pero en sus últimos dos o tres años de vida, cuando en el enfermo empiezan a deteriorarse todas sus funciones, la unidad de cuidados paliativos tiene su misión preferente. Atiende al enfermo médicamente, pero también espiritual y psíquicamente. Procura que el enfermo esté bien atendido en casa, porque así no deseará ir al hospital y esperará a la muerte en su propio hogar. La compatibilidad entre las unidades del dolor y la de cuidados paliativos es total.
¿Nos podría hablar de las ventajas e inconvenientes de los opiáceos en el tratamiento del dolor? ¿Producen adicción?
En nuestro organismo existen receptores para estas sustancias derivadas del opio, lo que demuestra la simbiosis entre el hombre y la naturaleza, entre las plantas y nuestro organismo. Las endorfinas son una especie de morfina derivada del opio que sintetiza nuestro cuerpo. La morfina, siguiendo unas indicaciones concretas, es una medicina muy eficaz y segura para aliviar el dolor. En principio, su aplicación no presenta dificultades y cada vez se usa más. Es cierto que produce adicción, pero tiene fácil solución. El diabético utiliza insulina, el tuberculoso necesita sus drogas y el que padece dolor crónico en el que está indicado la morfina necesita esta sustancia. Si a una persona que está tomando morfina durante 10 años se la retiro bruscamente, provocaría un desastre; pero si lo hago poco a poco, no pasa nada. Le vendría el dolor, pero no se moriría.
Esto no tiene nada que ver con el síndrome de privación del drogadicto de la calle. Estas personas no buscan la morfina en sí misma porque, dicho sea de paso, nunca habrán catado la buena; su situación psíquica es lamentable y acaban inyectándose algo que nadie sabe lo que es. Lo suyo es, sobre todo, una adicción a la aguja.
En cambio, el enfermo con dolor crónico, cuando ve que ya no tiene dolor, no quiere ningún tratamiento, ni morfina ni nada. Nosotros le tenemos que decir que la siga tomando aunque no le duela y se la vamos retirando paulatinamente. En ningún momento hemos notado un desvío o dosis de más en nuestros pacientes. Cuando muere un paciente, su familia nos trae la morfina sobrante. Para los enfermos con dolor, la morfina no es nunca una droga, sino un tratamiento médico.
Cuando la eutanasia no se plantea
Uno de los motivos que se invoca para la eutanasia es el temor al dolor insoportable cuando ya no hay esperanza de curación, pero usted nos ha dicho que es posible controlar el dolor en la mayor parte de los casos.
Si un enfermo tiene controlado su dolor, si está cubierta su situación médica y social, no busca la muerte. Cuando ocurre todo lo contrario, lo que desea es desaparecer. Pero, si nosotros hacemos todo lo posible por tratar esa enfermedad y rodearle de cariño, el 99% se agarra a la vida como un náufrago a su tabla. Sin embargo, queda ese uno por ciento al que no le compensa estar paralítico o tetrapléjico. El problema es complejo y supera la competencia médica. Personalmente, no creo que la eutanasia sea la solución.
A menudo se habla del riesgo del ensañamiento terapéutico. ¿Es frecuente este problema o es más real el riesgo de no proporcionar al paciente los medios disponibles al menos para aliviar el dolor?
El ensañamiento terapéutico es actualmente mucho menos frecuente. La sociedad se va dando cuenta poco a poco de que la vida tiene un límite y que éste no debe sobrepasarse a toda costa. Lo primero es no dañar. Se sigue haciendo, pero cada vez menos. Con algún enfermo te puedes equivocar y pensar que hay que ir a por todas. Luego te das cuenta de que no valía la pena. Nosotros procuramos ser bastante comedidos e intentamos no atosigar al paciente. Si vemos que tiene alguna expectativa de vida, podemos ser más efectivos para que viva lo mejor posible; pero normalmente impera el sentido común.
Carlos CachánFármacos contra el dolor
El libro Terapéutica farmacológica del dolor (EUNSA, Pamplona, 1993, 336 págs. 3.500 ptas.) es obra de Jesús Flórez, catedrático de Farmacología de la Universidad de Cantabria, y de Enrique Reig, director de la Unidad de Dolor de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Basados en el conocimiento de las propiedades de los fármacos y en la experiencia clínica, exponen con detalle los modernos métodos, estrategias y vías de aplicación de los analgésicos y anestésicos locales en los dolores agudos y crónicos, el dolor oncológico, las diversas clases de cefaleas y las enfermedades reumáticas. Es particularmente útil para los profesionales de la salud que participan en la terapéutica del dolor.