En los últimos tiempos han aparecido propuestas, en el ámbito sanitario y en la opinión pública, de incluir la eutanasia y el suicidio médicamente asistido (SMA) como parte de los cuidados paliativos. Contra ese planteamiento ha tomado postura la International Association For Hospice & Palliative Care (IAHPC), la principal organización del sector, en una declaración que resumimos aquí.
En la parte introductoria de la declaración (1), la IAHPC aclara algunas nociones básicas sobre la atención paliativa. Se atiene a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “Cuidados paliativos es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes que enfrentan los problemas asociados con una enfermedad mortal y la de su familia, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y una impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”.
Así pues, señala la IAHPC, los cuidados paliativos atienden a “todos los aspectos de la persona”, y se ocupan tanto de las necesidades de los pacientes como de los familiares u otras personas que cuidan de ellos.
“En la discusión de estos deseos [las peticiones de eutanasia y suicidio asistido] con los pacientes, se hace evidente que rara vez este deseo es una solicitud de que se lleve a cabo”
Respecto a los pacientes, el objetivo de la atención paliativa es ayudarles “a vivir con dignidad hasta su muerte”. Lo que incluye, además del alivio del dolor, el control de los síntomas y el bienestar psicológico y espiritual, pero en ningún caso la eutanasia y el SMA, por mucho que algunos sectores quieran hacerlos pasar por “muerte digna”.
No es ese el camino que señala la IAHPC. En cambio, a lo largo del documento insiste en la necesidad de invertir más para garantizar el derecho a la atención paliativa: “De acuerdo con las recomendaciones de la OMS y de una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud, los gobiernos nacionales deben garantizar el acceso a los cuidados paliativos y a los medicamentos esenciales, incluida la administración inmediata de morfina por vía oral para el alivio del dolor y el sufrimiento. De no hacerlo, se infringe el derecho a la salud y la libertad contra tratos crueles, inhumanos y degradantes”.
Una atención paliativa desigual
La IAHPC lamenta que, “aunque existen los conocimientos y habilidades para controlar el dolor y disminuir el sufrimiento, la mayor parte de la población mundial no tiene acceso a cuidados paliativos. La mayor necesidad se da en países de ingresos bajos y medios, donde vive el 78 % de los adultos que necesitan los recursos de cuidados paliativos y donde los recursos de sanidad son escasos”.
El abuso de los opioides en algunos países ricos, un problema que va a más en Estados Unidos, ha hecho que se ganen una mala fama. Por eso, la IAHPC aclara que forman parte de la atención paliativa básica: “Los opioides se utilizan en cuidados paliativos para el tratamiento del dolor grave y la disnea. La OMS ha incluido una serie de medicamentos, entre ellos los opiáceos (morfina, oxicodona, hidromorfona), para el tratamiento del dolor y cuidados paliativos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS”.
“Los códigos de la ética profesional para médicos han aclarado que finalizar la vida no es parte de las tareas de un médico”
Y pese a ser “un indicador de acceso a los cuidados paliativos”, los opioides siguen faltando en muchas partes del mundo. Aquí el contraste entre los países de ingresos altos, de un lado, y los de ingresos bajos y medios, de otro, es llamativo. Mientras los más desarrollados “consumen el 90 % de los analgésicos opiáceos”, a menudo de forma inadecuada, “más del 80% de la necesidad mundial legítima de opiáceos para fines médicos no está satisfecha”, dice la declaración citando a la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes.
La brecha es sangrante. A la IAHPC le preocupa especialmente porque algunos estudios indican que “los pacientes que no tienen acceso al alivio del dolor se encuentran en un mayor riesgo de suicidio y muerte acelerada”. En este contexto desigual, no vale buscar remedios fáciles: habrá que garantizar el acceso de todos los países a los medicamentos adecuados, pero “la IAHPC mantiene firmemente que las leyes o políticas que permiten la eutanasia o el SMA nunca deben ser consideradas alternativas a las políticas de apoyo a los cuidados paliativos”. Es una idea que se repite a lo largo de toda la declaración.
Comprender a cada paciente
Antes de hacer su pronunciamiento oficial, la IAHPC repasa las razones que suelen motivar las peticiones de eutanasia y de SMA por parte de los pacientes: desde el sufrimiento físico provocado por una afección actual hasta la angustia anticipada por “ideas erróneas” o “imágenes aterradoras” acerca de la evolución de la enfermedad, pasando por el miedo a la pérdida de control, que suele estar relacionado al temor a ser una “carga” para los familiares.
Cada una de estas situaciones demanda una respuesta concreta, con “estrategias médicas y no médicas”. Lo primero es la escucha atenta para comprender qué hay detrás de esas solicitudes: “En la discusión de estos deseos con los pacientes, se hace evidente que rara vez este deseo es una solicitud de que se lleve a cabo. Los profesionales sanitarios deben reconocer estos deseos y peticiones, e interpretarlos como el punto de partida de la atención integral, con un control adecuado de los síntomas para aliviar el sufrimiento, la atención psicosocial y espiritual adecuada, y la comunicación exhaustiva para entender mejor las motivaciones y actitudes subyacentes del paciente”.
Asimismo, se ha de tener clara la eficacia de la atención paliativa para atajar esas situaciones, que en ningún caso pueden considerarse razones legítimas para la eutanasia o el SMA. “Para la mayoría de los pacientes, los cuidados paliativos básicos en las intervenciones son eficaces y se pueden aplicar en casa o en ambientes económicos o de poco nivel de complejidad. Algunos pacientes pueden requerir equipos de cuidados paliativos especializados, multiprofesionales e interdisciplinarios para el alivio de los síntomas o problemas complejos. En casos excepcionales, cuando la depresión física, psicosocial o espiritual es refractaria a todos los demás esfuerzos paliativos, la sedación paliativa es una opción efectiva de último recurso”.
En este apartado, la IAHPC también hace algunas aclaraciones respecto a la retirada de los tratamientos de soporte vital y la sedación paliativa. Y termina con un llamamiento a los sistemas de salud, las comunidades y los ciudadanos para que se preparen a “compartir el cuidado de personas con enfermedades terminales”. Se trata de una pista interesante para adaptar los voluntariados a sociedades cada vez más envejecidas.
Ni adelantar ni retrasar la muerte
Aquí empieza propiamente la toma de postura de la IAHPC. El punto de partida es la definición de cuidados paliativos de la OMS, antes citada. De ella destaca que “se refiere a la muerte como un proceso normal y hace hincapié en que los cuidados paliativos no tienen la intención de adelantar ni retrasar la muerte. La eutanasia y el SMA están en conflicto directo con esta definición”.
“Los cuidados paliativos no tienen la intención de adelantar ni retrasar la muerte”
Las principales afirmaciones de la declaración de la IAHPC respecto a ambas prácticas pueden sintetizarse en cuatro puntos:
1. La eutanasia y el SMA vulneran la ética médica. “En todo el mundo, los médicos están capacitados para brindar atención y preservar la vida. Empezando con el juramento hipocrático (“No daré ningún medicamento letal a nadie si me lo pide ni sugeriré tal consejo”), los códigos de la ética profesional para médicos han aclarado que finalizar la vida no es parte de las tareas de un médico”. Por eso, la declaración afirma que “la práctica de la eutanasia y el SMA infringirían estas normas profesionales”.
En el mismo sentido van los pronunciamientos de la Asociación Médica Americana y la Asociación Médica Mundial, citados por la IAHPC. “La eutanasia, que es el acto de poner fin deliberadamente a la vida de un paciente, aun a petición del propio paciente o a petición de familiares cercanos, no es ética”, afirma la Asociación Médica Mundial. Y añade: “el suicidio médicamente asistido, como la eutanasia, no es ético y debe ser condenado por la profesión médica. Cuando la intervención del médico está intencional y deliberadamente dirigida a permitir que una persona ponga fin a su propia vida, el médico actúa sin ética”.
2. Socavan la confianza en los médicos. “Dentro de la profesión médica, la relación médico-paciente es de suma importancia. La IAHPC cree que las prácticas de la eutanasia y el SMA infringen el vínculo de confianza dentro de la profesión médica, el cual es esencial para la relación médico-paciente. La IAHPC teme que estas prácticas pudieran erosionar la relación médico-paciente, que los pacientes pudieran estar renuentes a recibir un tratamiento de cuidados paliativos por temor a que los médicos aceleraran la muerte. La IAHPC cree que la eutanasia y el SMA socavan la integridad de la profesión y la dedicación a salvaguardar la vida humana”.
3. Fuera de las unidades de cuidados paliativos. Por coherencia con las dos afirmaciones anteriores, la declaración afirma: “En los estados y países en los que la eutanasia o el SMA son legales, la IAHPC está de acuerdo en que las unidades de cuidados paliativos no deben ser responsables de supervisar o administrar estas prácticas, ya que esto pondría a los profesionales, a su personal y, en algunos casos, a sus pacientes y sus familias, en posiciones insostenibles. La IAHPC también está de acuerdo con la Sociedad Canadiense de Médicos de Cuidados Paliativos y con Cuidados Paliativos Australia, que afirman que la eutanasia y el suicidio asistido no deberían formar parte de la práctica de los cuidados paliativos”.
4. Reconocer la objeción de conciencia. También para el caso de aquellos países donde ya están legalizados la eutanasia y el SMA, la IAHPC declara: “La ley o las políticas deben incluir estipulaciones para que a cualquier profesional de la salud que se oponga a asistir en la muerte de un paciente se le permita negarse a participar, y que se dirija a ese paciente a un defensor neutral que pueda analizar opciones y organizar una transferencia, de ser necesario”.
(1) Liliana De Lima et al., “International Association for Hospice and Palliative Care Position Statement: Euthanasia and Physician-Assisted Suicide”, Journal of Palliative Medicine 2017; 20 (1): 8-14. Traducción al español: IAHPC.