El pasado 21 de octubre, el Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad anunció que, a partir de noviembre, en España se financiará la profilaxis preexposición frente al virus del sida para mayores de 18 años de alto riesgo, incluidos hombres que tienen sexo con hombres, transexuales que reúnan ciertas condiciones y personas que ejercen la prostitución sin preservativo. Al igual que con otras infecciones de transmisión sexual, habría que medir hasta qué punto es eficaz una prevención que no mira a reducir las conductas de riesgo.
El medicamento Truvada o la PrEP, como se llama también esta profilaxis, consiste en la toma una vez al día de una combinación de dos fármacos antirretrovirales para reducir el riesgo de infección por el virus del sida (VIH) en personas no infectadas. Es decir, se medica a alguien sano que sabe que se va a exponer a relaciones sexuales de riesgo (u otras conductas de riesgo), para que el medicamento antirretroviral pueda destruir el VIH en caso de infección.
El público debe saber que las relaciones mutuamente monógamas evitan las infecciones y tener los datos de la efectividad real del preserva
Una vez más, desafortunadamente, se puede equiparar la “medicina preventiva” con el solo uso de “medicinas preventivas”, postergando así actuar sobre conductas y estilos de vida, que son los determinantes prioritarios de la salud. Este error favorece a los intereses comerciales de la Big Pharma, parece políticamente lo más correcto y se presenta como una vía libre a la elección de conductas de riesgo, pero también tiene evidentes efectos adversos y lo acabamos pagando todos los contribuyentes con nuestros impuestos, como sucede con la dieta que lleva a la obesidad.
Eficacia teórica y eficacia real
A pesar de que distintos estudios hablaban de que esta profilaxis reduciría en más del 90% las posibilidades de adquirir una infección con el VIH por vía sexual, o en un 70% por el uso de drogas con agujas no esterilizadas o compartidas, una investigación recién aparecida en el Journal of the American Medical Association estima una reducción de solo el 54%. Otro estudio publicado en la misma revista advierte que este porcentaje de efectividad (que se estima bajo el supuesto de que se cumplan las condiciones ideales, pero no asume las condiciones reales) disminuirá mucho si la profilaxis no se toma de forma regular, y puede reducirse hasta niveles tan bajos como el 7% en condiciones reales. Además, estos porcentajes de eficacia están medidos tras seguir a las personas durante solo unos 4 años. No sabemos qué pasará más adelante.
Este tratamiento preventivo se aprobó en Estados Unidos en 2012. En 2018 se amplió la aprobación para adolescentes de 15 a 17 años y en 2019 se ha recomendado para personas de alto riesgo. En otros países europeos como Francia, Noruega, Reino Unido o Bélgica, también ha estado disponible en los últimos años de manera gratuita o casi gratuita.
En España, desde 2016 estaba aprobado su uso, pero sin financiación pública. Ahora, las personas de alto riesgo pueden obtenerlo gratis en las farmacias de hospitales o centros asistenciales autorizados. Pero no hay nada de gratuito en esta dispensación sin coste, porque empezará a costar dinero a todos los contribuyentes.
Puede ser más caro prevenir que curar
La respuesta esperable es que invertir en prevención farmacológica ahorrará gastos de tratamientos (también farmacológicos), ya que prevenir es mejor que curar. Pero no siempre es así. Sin hacer un análisis de costes exhaustivo, puede estimarse que, si las personas que lo toman no se infectan gracias al efecto de la PrEP, el Sistema Nacional de Salud podría ahorrarse parte del gasto que actualmente se invierte en el tratamiento antirretroviral de las personas infectadas por VIH y en el cuidado y control de las enfermedades asociadas a la infección. Aproximadamente, el tratamiento de un paciente infectado por VIH puede rondar los 7.000 euros anuales (mucho más elevado si el virus es resistente a los tratamientos) y la PrEP (300 euros/año) podría ahorrar quizás gran parte del gasto. O quizá no, pues queda por ver cuántos serán en realidad candidatos a tomar la PrEP y en qué medida completarán los tratamientos en condiciones reales, Por estos y otros motivos que comentamos a continuación, también podría suceder que prevenir acabe saliendo más caro que tratar.
La PrEP no protege contra las otras infecciones de transmisión sexual, que son mucho más frecuentes
No pueden dejarse a un lado los preocupantes datos epidemiológicos actuales del crecimiento rampante de otras muchas infecciones de transmisión sexual (ITS) distintas del sida, los factores de riesgo asociados y los factores personales, de estilo de vida y estructurales de estas otras ITS, son sobre los que hay que trabajar. En eso radica la verdadera medicina preventiva y la promoción de la salud.
Infecciones más frecuentes que el sida
Según el último Informe Mundial de ITS (OMS, 2018), cada año tienen lugar en el mundo unos 376 millones de nuevos diagnósticos de ITS como sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis, frente a 1,7 millones de infecciones por VIH. En España solo se registran algunas ITS, pero según los últimos datos, hay declaradas 3.100 nuevas infecciones anuales por VIH frente a más de 23.000 nuevos diagnósticos registrados de ITS, contando solo las que son bacterianas (4.800 de sífilis, 8.700 de gonorrea, 9.800 casos de clamidia). La tendencia, tanto en España como en otros países europeos o en EE.UU., para estas infecciones va en aumento de año en año.
Ya que la PrEP no tiene ningún efecto directo sobre estas otras ITS mucho más frecuentes, que –al igual que el VIH– están fundamentalmente presentes en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y en jóvenes expuestos a los comportamientos de riesgo asociados, bien podría suceder que al aplicar más PrEP, crezcan más todavía las otras ITS que no son el VIH.
El informe de la OMS estima que la sífilis (que se creía ya superada) está ahora presente en más del 5% de los HSH. Los European Centers for Disease Control and Prevention (ECDC) comunicaban en julio de 2019 que el 67% de los casos de sífilis o el 50% de los casos de gonorrea declarados en la Unión Europea correspondían a HSH, y destacaba España entre los cuatro países con las tasas más altas. También va en cabeza España en los casos notificados de otra ITS: el linfogranuloma venéreo.
Compensación de riesgos
¿Contamos con un recurso farmacológico para prevenir estas otras ITS, más frecuentes y distintas del sida? No. Pero sí son bien conocidas las medidas preventivas para evitarlas. Solo que estas medidas, que son relativas a conductas y no van a aportar beneficios económicos a nadie, no se anuncian de forma tan entusiasta como la PrEP.
El tratamiento preventivo contra el VIH, o PrEP, baja mucho si no se toma a diario
Es más, la falsa sensación de seguridad que proporciona la PrEP puede conducir al fenómeno de compensación de riesgos, tal como se temía y diversos estudios epidemiológicos han confirmado. La PrEP puede proteger a las personas con conductas de riesgo frente a la adquisición del VIH, pero si deja de existir ese riesgo de VIH, los usuarios pueden tener más parejas, protegerse menos y ser menos precavidos, lo que aumenta el riesgo de contraer otras ITS. La preocupación de los médicos clínicos estadounidenses por esta compensación de riesgos contribuye a explicar por qué está siendo tan lenta la extensión del uso de la PrEP en ese país.
También, las guías de referencia de EE.UU. insisten en este aspecto, afirmando que “dado que la PrEP no previene otras ITS, el mensaje de sexo seguro debe ser reiterativo”. Al hablar de “sexo seguro”, los organismos sanitarios parecen referirse implícitamente al uso de preservativo, aunque podría pensarse también en elegir una pareja de bajo riesgo, ser monógamo o, en el caso de los jóvenes, posponer el inicio de relaciones sexuales. Debería, en todo caso, insistirse con más claridad y pertinacia en el mensaje científicamente riguroso de que el preservativo puede reducir el riesgo, pero nunca eliminarlo. Es una medida de reducción de riesgo, pero no de evitación de riesgo. Y tal efecto de reducción de riesgo solo se obtendrá con un uso totalmente correcto y en el 100% de las relaciones.
Mensaje claro
Además, el uso correcto y en todas las relaciones sexuales del preservativo no evita las ITS que pueden transmitirse por contacto piel-piel de los genitales (por ejemplo, sífilis, herpes o Trichomonas). Este dato está cada vez más presente en las webs de organismos de referencia, pero no se le da toda la voz que debería dársele fuera de esos ámbitos para que llegue con eficacia a la población de riesgo.
Es decir, no llega a los destinatarios el mensaje claro: los jóvenes tienen que escuchar que si evitan las relaciones sexuales precoces evitan estas infecciones (no simplemente reducen el riesgo) y previenen de manera eficaz sus consecuencias físicas y psicológicas; a toda la población debe llegar el mensaje positivo de que las relaciones sexuales sean mutuamente monógamas; y a quienes, por no querer cambiar otras conductas, usen el preservativo, deben conocer los datos de efectividad real de este, así como los fallos diversos en su uso. Solo así podrán elegir libremente por estar bien informados.
Al igual que hoy llega la PrEP, en los próximos años llegarán vacunas y quizás incluso otras profilaxis (a las que también tendremos que aportar los contribuyentes), pero el mensaje debe ser completo y claro. Uno de los peores errores en medicina preventiva es fiarlo todo a la tecnología y a la costosa aproximación meramente farmacológica, y olvidar el determinante fundamental, que es el estilo de vida y la conducta personal.
Silvia Carlos Chillerón
Profesora de Salud Pública, Especialista en Microbiología, Universidad de Navarra
Miguel A. Martínez-González
Catedrático de Salud Pública, Universidad de Navarra
Catedrático Adjunto, Harvard TH Chan School of Public Health