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Reducir drásticamente la mortalidad materna en el mundo es uno de los objetivos de desarrollo propuestos para 2030 que no va camino de lograrse. Pero también entre la gran mayoría de casos de desenlace afortunado, se percibe cada vez más claramente la necesidad de prestar una atención específica a las madres recientes. Preocupa, en particular, la salud mental, y no solo por la consabida depresión posparto.
Unas 290.000 mujeres murieron en el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto en 2020: una cada dos minutos. La ratio de mortalidad materna, contabilizada entre el embarazo y las primeras seis semanas posparto, fue de 223 por 100.000 nacimientos ese año.
A nivel mundial, la tasa de mortalidad materna se ha reducido un 34% entre el 2000 y el 2020, pero, como señalaba Ignacio Aréchaga en El Sónar, “lo que preocupa a las agencias de la ONU es que desde 2016 se advierte un estancamiento, y, en algunos casos, un retroceso”.
La brecha entre los países de ingresos altos y bajos es enorme –12 frente a 430 por 100.000, de media–, y el 95% de las muertes ocurren en las naciones de ingresos bajos o medio-bajos. Dependiendo de la parte del mundo en la que esas mujeres se encuentren, no solo cambian las cifras; también son diferentes las causas de los fallecimientos: la dificultad del acceso a los servicios de salud –por lejanía, por no disponer de dinero cuando no son gratuitos, por falta de personal cualificado–, la ausencia de protocolos adecuados para el seguimiento de la mujer en las diferentes etapas del proceso o la poca atención a la salud mental.
En países ricos
En España, la tasa de mortalidad materna está en 3,26 madres por 100.000 nacidos vivos, de las más bajas de Europa (Noruega tiene 2,7 y Dinamarca 3,4, según un estudio que abarca ocho países europeos, y Polonia, 2, según datos de la OMS).
En Reino Unido, 229 mujeres murieron del 2018 al 2020 entre el embarazo y la sexta semana tras el parto, lo que supone 10,9 por cada 100.000 nacimientos: una cifra que ha aumentado respecto a los años anteriores, según el programa de investigación MBRRACE-UK de la Universidad de Oxford (en concreto, es un 24 % más alto que en el trienio anterior). Las desigualdades también se ven aquí: comparadas las cifras con las mujeres blancas, la probabilidad de fallecer entre las mujeres de raza negra es casi cuatro veces mayor, y el doble entre las asiáticas.
Un número similar de madres, 289, fallecieron en el país entre la sexta semana y el primer año después de haber dado a luz. El 38% de ellas, por causas relacionadas con la salud mental, siendo el suicidio el principal motivo. En comparación con el periodo anterior (2017-19), en 2020, las mujeres tenían una probabilidad tres veces mayor de morir por suicidio durante el embarazo y hasta la semana sexta del posparto.
En los países desarrollados, una de cada diez madres sufre un problema de salud mental durante el embarazo o en el año siguiente al parto
Datos semejantes de trastornos mentales en torno al parto se registran en otros países. En Estados Unidos, donde en las últimas dos décadas han subido las muertes maternas de 12 a 21 por cada 100.000 nacidos, según informa The Wall Street Journal, 1 de cada 7 mujeres sufrieron depresión durante el embarazo o al dar a luz. Según las autoridades sanitarias estadounidenses, “casi una cuarta parte de las muertes se producen antes del término del embarazo, relacionadas con suicidios o sobredosis; una cuarta parte el día del parto y la mitad en el año siguiente (hemorragias, problemas cardíacos, etc.)”. La tasa de mortalidad por maternidad para las mujeres negras es más del doble de la tasa media y casi triplica la de las mujeres blancas.
Alerta roja por la salud mental de las madres
En septiembre de 2022, la OMS publicó la nueva Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud maternoinfantil. Según el texto, 1 de cada 10 mujeres en los países de rentas altas sufre un problema de salud mental durante el embarazo o en el año siguiente al parto, y 1 de cada 5 madres en los países con rentas más bajas. Y, entre las mujeres con problemas de salud mental perinatal, el 20% presenta pensamientos suicidas o llega a autolesionarse.
El informe añade que dichos pensamientos no siempre conducen a planes de quitarse la vida, aunque en muchas personas que lo intentan se pueden ver señales de alarma; también explica que algunas personas tienen comportamientos o pensamientos suicidas sin un problema de salud mental previo. Además, no se trata de un problema exclusivamente femenino: un estudio en The Lancet expone que, a nivel global, hasta un 10% de los padres sufren algún trastorno mental común en el periodo posparto.
Antes de dar el alta a una mujer que acaba de ser madre (y en el seguimiento durante las semanas posteriores), además de comprobar cómo avanza su recuperación física y cómo se asienta la lactancia, resulta clave hablar de los cambios psíquicos y emocionales que puede experimentar, y explicar que los sentimientos de tristeza que generalmente aparecen en los primeros días son normales y entran dentro de lo esperable.
Lo llaman baby blues, y es un estado transitorio de tristeza, cansancio, irritabilidad o poco apetito que sufren entre el 50% y el 70% de las madres entre el segundo y el cuarto día tras dar a luz, debido a los cambios biológicos, y suele desaparecer a las dos semanas. Si los síntomas duran más de ese tiempo o empiezan más tarde, podría tratarse de una depresión posparto.
Estrés y ansiedad
El sistema de salud nacional de Reino Unido (NHS) informa de que la enfermedad mental perinatal se da en más de un cuarto de las madres embarazadas o que acaban de dar a luz. La depresión posparto en concreto la sufren entre 10 y 15 mujeres de cada 100, y en un tercio de ellas los síntomas habían empezado en el embarazo.
Aunque a veces pueden darse a la vez, el trastorno de estrés postraumático tras el parto es diferente a la depresión. Según un estudio, lo sufren entre un 3% y un 6% de mujeres tras dar a luz, aunque muchas no llegan a ser diagnosticadas.
De la ansiedad perinatal se habla menos, pero en los estudios en algunos países presenta una mayor prevalencia que la depresión. En una encuesta a 16.000 mujeres que habían dado a luz en Reino Unido en 2017, el 29% afirmó haber sufrido ansiedad, y el 16%, depresión en el periodo posparto. En una investigación en un grupo de madres en Canadá, el 17% presentó ansiedad en el posparto, frente a un 5% que sufrió depresión. Y hay trastornos aún menos conocidos entre las madres recientes: entre un 2% y un 3% puede padecer trastorno obsesivo compulsivo (TOC) perinatal.
Hacen falta más unidades madre-bebé
Mucho menos frecuente aún es la psicosis puerperal o psicosis posparto –que afecta a una de cada 500 madres después de dar a luz–, pero también mucho más grave. Consiste en una combinación de síntomas de tipo bipolar, delirios y alucinaciones que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé. Los síntomas más graves pueden permanecer de dos a doce semanas y la recuperación suele durar entre seis y doce meses (aunque a veces más). El tratamiento para estos casos suele darse en ingreso hospitalario.
En Reino Unido existen 22 unidades psiquiátricas especiales para madres y bebés (Mother and Baby Unit, MBU), donde ambos pueden permanecer juntos. Atienden casos de psicosis posparto, pero también de mujeres con algún trastorno previo complicado y casos graves de ansiedad, depresión y TOC posparto.
El Royal College of Psychiatrist afirma que solo entre dos y cuatro mujeres por cada mil que tienen un bebé necesitan ser ingresadas por un problema de salud mental. Pero aun así, en Reino Unido se están haciendo esfuerzos por aumentar las plazas en las MBU, porque resultan insuficientes. Y si no hay una unidad especial cerca, o si las habitaciones están ocupadas, la única solución que queda es que la mujer ingrese en el pabellón de psiquiatría de su hospital más cercano; en tal caso, el hijo se debe quedar con su padre u otro familiar (o con una familia de acogida temporal si no hay nadie aparte de la madre que pueda hacerse cargo de él).
Los permisos de maternidad largos previenen o reducen el estrés asociado al parto y a la lactancia, y contribuyen a la recuperación tras el parto
En España no hay unidades especiales madre-bebé como las MBU británicas. Lo más parecido es el hospital de día para estos casos del Clínic de Barcelona, que funciona desde 2018, con capacidad para atender entre cincuenta y sesenta madres al año.
Llegar antes
Fuera del ámbito sanitario, un estudio publicado en The Lancet en enero de 2023 subraya que los permisos de maternidad más largos y remunerados resultan beneficiosos para la salud mental de las madres: previenen o reducen el estrés asociado al parto y a la lactancia, contribuyen a la recuperación de la mujer tras el parto y a prolongar la lactancia (lo que a su vez puede fomentar el vínculo con el bebé).
Si, además, ambos progenitores pueden disfrutar de permisos retribuidos, se reduce el estrés por la incertidumbre económica y laboral, y se favorece el equilibrio entre la vida profesional y familiar. Es verdad que, al analizar el impacto del permiso de paternidad en la salud mental de los padres se encuentran efectos positivos, pero sin resultados tan concluyentes como en el caso de las madres. Sin embargo, que ellos tengan ese permiso sí aparece como beneficioso para la salud mental de las madres en estudios de varios países recogidos en el artículo.
Desde el punto de vista de la prevención en salud mental, también queda un camino largo por andar. En España, donde la depresión posparto afecta a una de cada 10 mujeres, “solo el protocolo de seguimiento del embarazo en Cataluña incluye desde 2018 un cribado de salud mental como parte de las revisiones con la matrona”, según informaba El País, una evaluación que se lleva a cabo tres veces durante el embarazo y después en el posparto (muy similar a la que se realiza en Reino Unido).
La eficacia de las matronas
Precisamente, la atención por parte de matronas es capital. El Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal menciona en su web un estudio realizado en Canadá, “donde los cuidados por matronas y no por especialistas demostraron ser eficaces para reducir los nacimientos prematuros y las complicaciones en la etapa perinatal”. Y otro, realizado en España, revela que asistir a un grupo de apoyo a la lactancia puede reducir en un 50% las visitas al pediatra.
Pero hacen falta 900.000 matronas en todo el mundo, como alertaba recientemente el Fondo de Población de las Naciones Unidas, si se quiere llegar al objetivo de la ONU de reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 fallecimientos por cada 100.000 nacidos vivos de aquí a 2030 (ahora mismo la cifra está en 223 muertes).
En España se necesitan 5.000 matronas “para alcanzar la ratio media, según los datos aportados por la OCDE, e igualar las ratios de los países desarrollados”, dice Antonio Morillas, vicepresidente de la Federación de Asociaciones de Matrona de España (FAME), en declaraciones a ABC. Actualmente hay 6,1 matronas por cada 10.000 mujeres en edad de ser madres. La media en Europa está en 9,1. Si se lograra esta mejoría, explica Morillas, en los paritorios la mujer que da a luz estaría atendida siempre por una matrona, y está demostrado, como él mismo señala, que “esto hace que se disminuyan las complicaciones obstétricas y la medicalización del parto, lo cual genera una experiencia positiva y mejores vínculos entre la madre y el neonato”.
Pese a todo, en una encuesta realizada por la Universidad de Oxford en 34 países que forman parte de la European Federation of Psychiatric Trainees, resultó que solo seis de ellos cuentan con formación especializada en salud mental perinatal. Una tarea más para añadir a la lista de pendientes que ayude a que no muera una madre cada dos minutos.
Objetivo: reducir la mortalidad materna
Una mujer muere cada dos minutos por causas relacionadas con el embarazo y el parto que, en su mayoría, podían haberse prevenido, según el informe de la OMS Trends in maternal mortality. Casi el 70 % del total se dieron en el África subsahariana, con 545 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos (a pesar de que varios países de esa región han reducido a la mitad esas muertes desde 1990). En el otro extremo, los países con las tasas más bajas: Australia y Nueva Zelanda (4, y entre 3 y 4, respectivamente).
Partos y pospartos desatendidos
En el África subsahariana solo el 65% de los partos están atendidos por un profesional de la salud cualificado, afirma un informe de la OMS, y en al menos 10 países de esa región, menos de la mitad de las mujeres reciben atención en los dos días siguientes al parto. En esa parte del continente, casi la mitad de las muertes maternas ocurren entre las primeras 24 horas y los 42 días del posparto, y un 13% entre el día 43 y el primer año, según recoge una investigación en The Lancet. Los autores de este informe proponen ampliar de 42 días a cuatro meses el periodo que se tiene en cuenta a la hora de hablar de muertes maternas, ya que el riesgo de fallecimiento en ese intervalo tras el parto sigue siendo alto (un 20% más), pero en la actualidad solo se contabiliza hasta la sexta semana del posparto.
El informe de la OMS recoge las principales causas: hemorragias, preeclampsia, hipertensión arterial, infecciones ligadas al embarazo, complicaciones tras un aborto peligroso, y también afecciones, como malaria y sida, que se ven agravadas por el embarazo. La organización afirma que la mayoría de estas muertes son evitables y que resulta clave la atención adecuada durante el embarazo y en las primeras semanas tras el nacimiento del bebé, al tiempo que recuerda que la salud materna y la neonatal están estrechamente vinculadas.
A veces, la atención oportuna y el tratamiento a tiempo marcan la diferencia, para madre e hijo, entre la vida y la muerte: una inyección de oxitocina inmediatamente tras dar a luz reduce el riesgo de hemorragia (los sangrados más graves pueden matar a una mujer sin problemas de salud previos en el plazo de dos horas si no es atendida adecuadamente), una buena higiene previene las infecciones y, si está presente un profesional sanitario, este puede atender a tiempo los signos de la infección antes de que se complique; también los casos de preeclampsia pueden tener desenlaces muy diferentes si se detectan y tratan pronto.
Experiencias de éxito
Un estudio de 2021 analizó en el África subsahariana las iniciativas que tuvieron mayor éxito para aumentar los partos en centros sanitarios: la mejora de la calidad de la atención, el seguimiento de las mujeres embarazadas y el animarlas a que usaran los centros de salud, la concienciación de la comunidad, la reducción de los gastos sanitarios, los programas de incentivos no monetarios (kits para bebés). Por otra parte, entre las estrategias que consiguieron aumentar la prestación de atención posparto se encontraban la identificación y derivación a nivel comunitario de las complicaciones del posparto y el programa de vales de transporte.
La falta de profesionales de la salud que puedan atender embarazos y partos también es un problema en Asia meridional, donde se da el 16 % de los fallecimientos de madres a nivel global, a pesar de que presenta una tendencia positiva: entre el 2000 y el 2020 se logró reducir la mortalidad materna de 408 a 134 por 100.000 nacimientos. El Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal recoge en su página un estudio, realizado en la India, que mostró que “los grupos de apoyo mutuo entre madres fueron la intervención más eficaz para mejorar la salud materno-infantil”, y esa mejora implicó la reducción de la mortalidad de los recién nacidos y de las tasas de depresión posparto. También hubo un descenso en la mortalidad materna, aunque los investigadores señalan que el estudio no estaba diseñado para cuantificar este parámetro. L.M.A.