Barack Obama ha puesto su mayor empeño en dar cobertura sanitaria universal o poco menos en un país que gasta más que ninguno en medicina pero tiene 46 millones de personas sin seguro médico. ¿Cómo lograrlo sin incurrir en unos costos insoportables o crear un gran sistema público a la europea, cosa a la que los norteamericanos tienen viva alergia? Esta difícil cuestión, que hizo naufragar el anterior intento de Hillary Clinton en la década pasada, está frenando el actual proyecto de reforma.
Según datos de la OCDE (2007), Estados Unidos dedica a sanidad el 16% de su presupuesto total a la salud de sus ciudadanos, más que cualquier país desarrollado. En Suiza, por ejemplo, la proporción es 10,8%; en Alemania, 10,4%; en Canadá, 10,1%; en Francia, 11,0% en Reino Unido, 8,4%; en España, 8,5%; en Italia, 8,7%… Con todo, existen en la actualidad cerca de 46 millones de estadounidenses que no disponen de seguro médico.
Una encuesta del Pew Research Center publicada en junio de 2009 revela que “la mayoría de los norteamericanos cree que el sistema nacional de salud necesita cambios sustanciales”. No obstante, la estadística muestra también una opinión general más vacilante que a comienzos de los 90, cuando se discutió el anterior intento de reforma bajo la administración Clinton. Paralelamente, un sondeo del Washington Post y de ABC News concluye que “la mayor parte de los estadounidenses cree que es fundamental la acción del gobierno para controlar los gastos sanitarios exagerados, pero existe una gran prevención contra las repercusiones que podría tener una reforma, y opiniones encontradas sobre los tipos de medidas que pueden proponerse en el Congreso”.
Para muchos analistas, Obama, que ha prometido no descansar hasta hacer realidad la reforma de la salud de su país, se juega el prestigio político en este proyecto. Otros temen por lo que pueda ocurrir con la calidad de la medicina norteamericana si se la aproxima al modelo de predominio público vigente en Europa.
El sistema y sus fallos
La cobertura sanitaria de los norteamericanos suele darse según tres modalidades.
La primera fórmula, que cubre a unos 158 millones de personas, es un seguro médico contratado por las empresas para sus empleados, extensivo al periodo posterior a la jubilación. A cambio de pagar la mayor parte de las primas, las empresas se benefician de grandes deducciones fiscales. Un gran inconveniente es que si un trabajador pierde el empleo, se queda también sin seguro médico, pues difícilmente podrá satisfacer las cuotas que abonaba la empresa.
La segunda modalidad corre casi por entero a cargo del Tesoro, a través de programas como Medicaid (37 millones de beneficiarios), para personas de escasos recursos, o Medicare (42 millones), para mayores de 65 años. Junto a ellos existe el State Children’s Health Insurance Program, que cubre la atención a niños de familias con ingresos demasiado altos para entrar en Medicaid, pero insuficientes para pagar otro seguro.
La tercera forma es a través de la adquisición privada de un seguro médico, que es lo más común entre trabajadores autónomos. Los que se acogen a ella no gozan de deducciones fiscales comparables a las que se aplican a las empresas por costear la cobertura a los empleados.
Pese a que no hay cobertura universal, el costo de la sanidad es muy elevado, entre otras razones porque faltan compradores de servicios médicos capaces de negociar las prestaciones a precios más bajos. Según una opinión extendida, las ventajas fiscales otorgadas a la cobertura por medio de la empresa, que cuestan unos 250.000 millones de dólares al año en ingresos perdidos para las arcas públicas, distorsionan gravemente el mercado. Dan a las compañías de seguros la posibilidad de cobrar más y quitan a las empresas que las contratan incentivos para regatear. De rebote, encarecen la cobertura los que suscriben pólizas individuales, que carecen de fuerza negociadora.
Puntos polémicos de la reforma
La hora y media que el presidente Barack Obama pasó recientemente ante las cámaras de televisión para dar razones sobre su reforma, ha transformado este plan, de coste no menor a 1 billón de dólares en diez años, en uno de los puntos clave de su administración. El proyecto presidencial se inclina por un sistema público de salud en convivencia con el sistema privado, de modo que pueda garantizarse una cobertura prácticamente universal que alcance a ciudadanos sin empleo o a trabajadores autónomos incapaces de afrontar los costes de un seguro. Sin embargo, los críticos de la iniciativa sostienen que esa política apretaría demasiado a las aseguradoras privadas, y podría acabar aumentando el número de personas sin cobertura.
Alberto Acereda, profesor de la Universidad Estatal de Arizona, cree que lo procedente es más bien estimular la competitividad comercial entre la oferta de seguros para garantizar precios más bajos a cambio de mejores programas. Por otra parte, y teniendo en cuenta la ingente cuota presupuestaria que Estados Unidos destina a la salud, Acereda estima que “a la larga, y con la progresiva jubilación de los baby boomers, se generará un déficit económico demoledor que puede evitarse si el gobierno deja de inmiscuirse tanto en este tipo de cuestiones”.
The Economist (11-07-2009) considera la posibilidad de que la cobertura total se consiga mediante una ley que estipule el seguro obligatorio, tal y como ocurre con el seguro del coche. Esta modalidad, aplicada en Massachusetts, tendría que incluir subsidios para los ciudadanos más pobres y medidas para obligar a las aseguradoras a ofrecer pólizas asequibles y que no excluyan a los enfermos y a los mayores. Aunque Obama se opuso durante su campaña a este recurso para lograr la cobertura universal, los planes que se barajan en el Congreso parecen transitar por esta vía, y el presidente podría verse obligado a aceptarla.
Entre lo público y lo privado
A propósito del régimen que podría adoptar el sistema reformado, y de sus posibilidades de mejorar el esquema ya existente, el experto en salud pública Jon Glaudemans ha llamado la atención sobre una serie de consideraciones que resultarían necesarias. La primera, que los planes de salud tienen éxito cuando logran atraer y conservar a los afiliados. Las personas se adhieren a un plan de seguro médico porque llena sus expectativas de precio, calidad, acceso y satisfacción, y antes de hacerlo toman en cuenta factores como el coste de primas, la red de profesionales con los que trabaja, el tiempo de espera para acceder a un especialista, etc. “En resumidas cuentas -señala Glaudemans-, un plan de salud público o cooperativo tendrá éxito o fracasará según lo que sea capaz de transmitir al usuario”.
En segundo lugar, “si se quiere que las primas sean asequibles, es necesario que los costes de la atención médica también lo sean”. Según esto, todos los planes de salud deben encontrar la forma de controlar los gastos médicos, y “existen sólo tres formas de hacerlo”: reducir las cantidades que se pagan; reducir el volumen de servicios a través de la utilización de controles o de incentivos; o hacer contratos sólo con profesionales e instituciones capaces de prestar una atención médica de alta calidad y bajo coste. Un plan público o cooperativo tendrá que decidir la forma en que controla sus pagos según los niveles, el volumen y el tipo de contrato de los profesionales con los que trabaja.
Es necesario además que se defina una estrategia de pagos para quienes prestan el servicio. La mayoría de los planes privados negocian tasas individuales para cada hospital y médico, y algunos comienzan a experimentar con paquetes de servicios y tipos especiales de atención. El marco regulatorio de Medicare y de Medicaid establece también diferentes niveles de pagos. Un plan de salud público o cooperativo afronta una elección decisiva: o depende de la negociación o basa sus pagos en las tasas ya previstas para Medicare. Si se opta por lo primero, será necesario resolver una serie de importantes cuestiones relativas a la forma de lograr exitosamente la contratación de un número adecuado de profesionales competentes; caso de lo segundo, el plan deberá hacer frente a la resistencia de médicos y hospitales, muchos de los cuales pueden negarse a participar por ingresos que juzgan insuficientes.
Por otra parte, se plantea también la disyuntiva de contratar sólo servicios de alta calificación y bajo coste u ofrecer el acceso a cualquier médico o centro de salud. Ambas soluciones tienen sus exigencias propias, pues dentro de un plan público la contratación selectiva implicaría el establecimiento de criterios de licitación, mientras que la adscripción universal constituiría un problema para el abaratamiento de las primas.
A propósito de esto, además, comenta The Economist que en un país como Estados Unidos, donde la atención sanitaria procede sobre todo del sector privado, los médicos tienden a una sobreprestación de servicios que se traduce en más honorarios y que ha acostumbrado a los ciudadanos a una mentalidad de bufé en la utilización de los centros de salud, cuya reducción a unas determinadas condiciones encajarían mal los estadounidenses.
Obama ha contado para sus planes de reforma con el apoyo de la industria sanitaria, que ha puesto a su disposición un plan para ahorrar en 10 años 2 billones de dólares en gastos de salud del país. Sin embargo, y a pesar del corto margen de maniobra del Partido Republicano, el presidente enfrenta la oposición de los demócratas conservadores, que le han pedido buscar alternativas a un sistema público. Lo que comprometen los representantes frente a las elecciones legislativas de 2010 prescribe especial prudencia a la hora de pronunciarse sobre este tema.
Lo dejamos para el otoño
Todos esos condicionantes van a impedir, casi con toda seguridad, que el Congreso cumpla el plazo señalado por el presidente: tener listo un proyecto antes de las vacaciones parlamentarias, que comenzarán el 7 de agosto. Al final, los distintos proyectos han dado en el escollo de la financiación. Un principio de aceptación general es que la reforma sanitaria no debe sufragarse a costa de déficit presupuestario. Unos prometen que sus propuestas permitirán, gracias a la mayor eficiencia que darán al sistema, compensar con ahorros la extensión de la cobertura, como quiere Obama pero otros no acaban de creer.
Así las cosas, la mayoría demócrata en la Cámara de Representantes ha presentado este mes una idea radical que puede bloquear el acuerdo no ya con los republicanos, sino aun con los demócratas moderados. Consiste en pagar la reforma sanitaria con un aumento del 5,4% en los impuestos de los más ricos (los que ganen más de 350.000 dólares anuales) y obligando a las empresas, a partir de cierto tamaño, a dar cobertura médica a sus empleados o pagar una severa penalización. La propuesta cuenta con el favor de los sindicatos, pero choca con los planes que se iban delineando en el Senado y con todos los que ven en ella un fuerte estímulo a la escalada del gasto sanitario.
La cuestión quedará pendiente, probablemente, para septiembre. Obama parece resignado al retraso y ha dicho que no estaría mal tener el proyecto para otoño.