Siempre ha habido niños que no aguantan quietos y que tienen dificultades para concentrarse y atender en clase. Los casos más extremos son diagnosticados ahora como una enfermedad: trastorno por déficit de atención. En EE.UU. parece una epidemia, sobre todo desde que pueden ser tratados con un fármaco estrella: Ritalin. Pero los expertos están divididos: hay quienes piensan que se está recurriendo a fármacos porque es más sencillo que educar a los niños difíciles; y otros, que por fin se está prestando ayuda médica a niños que la necesitan.
En lo que va de año han aparecido dos estudios sobre el trastorno por déficit de atención en Estados Unidos. La sorpresa ha sido que en algunos Estados se ha doblado o triplicado el número de niños que toman estimulantes, antidepresivos y otros fármacos psiquiátricos. Las cifras han dividido a los expertos: unos piensan que los niños están sobremedicados; otros, que no se está tratando a todos los que lo necesitan.
El trastorno por déficit de atención (TDA o ADD en inglés) afecta a niños en edad escolar -sobre todo a los chicos-, en muchos casos acompañado de hiperactividad (TDAH). Se registró como enfermedad en 1980 en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American Psychiatric Association.
Según el Dr. Aquilino Polaino-Lorente, catedrático de Psicopatología de la Universidad Complutense (Madrid), los niños con TDA «primero actúan y luego piensan; tienen dificultades para concentrarse: no perciben bien las explicaciones, no las aprehenden, no las fijan en la memoria y, en consecuencia, no las evocan, es decir, suelen fracasar en los estudios; si padecen además hiperactividad, sufren agitación incesante, no aguantan quietos, montan escenas en restaurantes o consultas; tienen un excesivo afán de protagonismo que termina cansando a sus compañeros; molestan en clase; son impulsivos, etc. En el 20% de los casos, el trastorno suele estar asociado a un cuadro depresivo».
Hay pocos trabajos sobre la incidencia del trastorno: según la Academia de Pediatras de EE.UU., lo sufren entre el 4% y el 12% de los niños en edad escolar; según el Dr. Aquilino Polaino-Lorente, la prevalencia más aceptada está entre el 5% y el 7%. No obstante, algunos estudios revelan tal aumento de niños tratados con psicofármacos que parece una moda. ¿Lo es?
Grandes diferencias entre países
Julie Magno Zito, de la Universidad de Maryland, ha revisado los informes de 900.000 pacientes adscritos a Medicaid -seguro médico estatal para los más pobres- y a un seguro médico privado en dos Estados que no identifica (uno en el medio-oeste y otro en el medio-Atlántico). Según el estudio, el 6% de los participantes recibieron prescripciones de algún fármaco psiquiátrico en 1996. Entre 1987 y 1996, el uso de estos fármacos se ha triplicado en el Estado del medio-oeste y doblado en el otro. El Ritalin -el estimulante más usado para tratar el TDAH- fue el fármaco más prescrito. Según Zito, estos resultados probablemente reflejen la situación de todo el país (The Wall Street Journal, 13-I-2003).
Investigadores de Express Scripts también han rastreado las recetas de 178.000 niños estadounidenses durante 1999 -en este caso, ninguno participaba en Medicaid-. El estudio también ha encontrado diferencias entre los Estados. Por ejemplo, en Washington solo el 1,6% de los niños fue tratado con fármacos contra el TDAH; en cambio, en Louisiana fueron el 6,5%. En todo el país, el 4% de las prescripciones a niños de 5 a 14 años fueron de estimulantes, incluido el Ritalin (The Wall Street Journal, 2-II-2003).
En Australia se ha registrado una evolución similar. Entre 1984 y 2000, el uso de Ritalin y otros fármacos contra el TDAH ha crecido un 26% cada año. Ahora se usa ocho veces más que en la década anterior a 1994 (The Age, 18-XI-2002). Así, Australia ocupa el tercer lugar de mayor uso de estos fármacos, solo por detrás de EE.UU. y Canadá, y muy por delante de Gran Bretaña, Suecia, España, Holanda, Francia y Dinamarca. Pero, de nuevo, hay diferencias dentro del país: en Australia Occidental, por ejemplo, se usa tanto como en EE.UU.
El creciente número de niños en tratamiento y las grandes diferencias entre países provocan el debate. Algunos temen que se trate de una peligrosa moda; otros se felicitan de que por fin haya más conciencia social de los problemas mentales de los más jóvenes; muchos hablan de diagnóstico abusivo; y casi todos sospechan, no obstante, que la mayoría de los niños con problemas psiquiátricos no reciben tratamiento en la actualidad.
Diagnóstico claro
Algunos piensan que el diagnóstico del TDAH es muy subjetivo: no se ha podido identificar ninguna causa y solo se reconoce cuando el paciente manifiesta un número suficiente de síntomas. Francis Fukuyama, en El fin del hombre, obra dedicada a las consecuencias de los descubrimientos de la biotecnología actual (ver servicio 11/03), recoge algunas de estas críticas.
Entre otras la del médico Lawrence Diller, autor de Running on Ritalin (Nueva York, 1998), quien advierte: «Afrontamos la posibilidad de que el TDA sea un cajón de sastre que abarca una variedad de problemas de conducta infantil debidos a motivos diversos, tanto psicosociales como biológicamente predeterminados. Y el hecho de que el Ritalin sirva de ayuda en tantos problemas puede incitar a que se ensanchen los límites del diagnóstico de TDA».
Sin embargo, según el Dr. Polaino, «el diagnóstico del TDAH ha mejorado mucho en los últimos veinte años: además de la entrevista clínica, los especialistas contamos con buenas pruebas de diagnóstico, como el examen de exploración Electroencefalograma NeuroCybernetic, que mide el porcentaje de variación del paciente respecto de la media de la población infantil en errores, omisión de respuestas, impulsividad, velocidad de respuesta, tiempo de reacción, hiperactividad, etc. Estos informes se completan con otros estudios de la conducta del paciente a través de padres y profesores. Con estos cuatro elementos es más difícil equivocarse».
Tratamiento eficaz
Los tratamientos tampoco están a salvo de las críticas. El Ritalin – metilfenidato; el fármaco más usado contra el TDAH- es un estimulante del sistema nervioso central químicamente relacionado con la metanfetamina o la cocaína. Aumenta la capacidad de atención, permite una mayor concentración y aumenta los niveles de energía. Según Fukuyama, «las dosis prescritas para los niños no parecen crear, ni mucho menos, una adicción como la cocaína, pero en dosis más altas los efectos pueden ser similares. Por eso los médicos recomiendan descansos periódicos del fármaco».
Según el Dr. Polaino, «el tratamiento con estimulantes o anfetaminas es eficaz si se utiliza bien. El niño es capaz de autocontrolarse y los medicamentos le dejan en condiciones de atender y aprender mejor, aunque siempre por debajo de la media de sus compañeros. El Adderall o el Ritalin (en España, Rubifen), a pesar de ser estimulantes, tiene efectos diferentes en los niños que en los adultos: no provoca dependencia, ansiedad o insomnio; y permite al niño concentrarse y controlar sus movimientos». Para que el tratamiento sea eficaz debe comenzar a los 5 ó 6 años -la adolescencia ya es tarde- y ser controlado por un especialista.
Los beneficios psicológicos del Ritalin explican «su abuso por un número creciente de personas, ya que mejora el rendimiento de cualquier niño, con diagnóstico de TDAH o sin él», explica Fukuyama. Y añade que «no hay duda de que el Ritalin ayuda a un enorme número de personas que no podrían ser ayudadas con otros métodos. Lo que debe intranquilizarnos es la utilización de estos medicamentos para la farmacología cosmética, para mejorar una conducta por otra parte normal, o para sustituir un comportamiento normal por otro que alguien juzgue socialmente preferible».
Para el Dr. Polaino, «en Europa estamos lejos de un diagnóstico alarmante, aunque también está llegando la moda. No obstante, desde hace dos o tres años detecto mayor sensibilidad social, el TDAH se resuelve mejor y cada vez hay más cursos -en los que participan muchos padres afectados- para entender y profundizar en el problema».
Abuso de diagnóstico
Según Polaino, el diagnóstico ha mejorado mucho, de manera que es lógico que haya un aumento de casos, pero en EE.UU. «se puede estar produciendo un abuso de diagnóstico; no por parte de los especialistas, sino de los padres y profesores. Si hay debate, no es culpa del tratamiento, sino del mal tratamiento».
En el mismo sentido, Fukuyama reconoce que hay un porcentaje de niños que sufren estos trastornos por razones biológicas. Pero hay otros que se alejan más o menos de la media de la curva estadística que describe la distribución del comportamiento normal, y con quienes se podrían tomar otras medidas, como la mejora del carácter y la determinación, el aprendizaje, el esfuerzo, etc. «Considerar que estas personas están enfermas supone borrar la línea entre terapia y perfeccionamiento. Y algunos factores están ayudando a borrarla: el egoísmo de padres y profesores que no desean invertir la energía suficiente para educar a estos niños, y toman un atajo médico; la presión de las empresas farmacéuticas; y las ventajas que supone que un niño sea diagnosticado con TDAH (desde que se considera discapacidad, los afectados pueden acogerse a dos leyes que prohíben la discriminación por discapacidad, proporcionan fondos adicionales destinados a la educación especial y permiten ciertas prerrogativas, como tiempo adicional para realizar los exámenes)», explica Fukuyama.
Para evitar los abusos, pueden ser muy útiles los estudios de incidencia del TDA. Según los expertos, en los lugares donde solo el 1% ó 2% de los niños reciben tratamiento hay que preguntarse por qué; y donde son el 20%, plantearse un segundo diagnóstico e intentar evitar los riesgos que provoca el tratamiento erróneo. Esos riesgos son claros, afirma Polaino: «El TDAH a veces deriva hacia una conducta antisocial del afectado, por ejemplo, cuando descubre el rechazo que provoca su fracaso escolar. El consumo de estos fármacos sin el control de un especialista, unido a esa conducta antisocial y a unos amigos delincuentes, pueden acabar con el paciente en prisión: no sería el primer caso. Otra incómoda posibilidad es la mezcla de todos esos elementos con el consumo de drogas, que puede provocar más adelante esquizofrenia, psicosis y otras alteraciones».
El Dr. Polaino ha seguido a 24 pacientes hiperactivos durante 30 años, de los cuales, el 35% no toma medicación en la actualidad; el 30% sigue hiperactivo (también se diagnostica en adultos, aunque a partir de la adolescencia los síntomas cambian y el Ritalin ya no es eficaz); y el 30% sufre otras dolencias (trastornos de la personalidad, conducta antisocial, depresión).
Padres a prueba
La creciente asistencia de padres con hijos hiperactivos a cursos sobre los trastornos de atención se explica por la repercusión del TDAH -el auténtico- en las relaciones familiares y sociales. Un niño hiperactivo «tiene más problemas para conservar las amistades, pone a prueba al resto de la familia (a veces los padres terminan necesitando ansiolíticos o antidepresivos) e incluso provoca rupturas matrimoniales porque uno de los dos no aguanta más», afirma el Dr. Polaino. Además el mismo paciente sufre, ya que tarde o temprano nota el rechazo.
El doctor sugiere tres soluciones para tratar afrontar la enfermedad. Por un lado, los pediatras deberían ser más conscientes de que cuanto antes se detecten los trastornos, mejor se tratan: entre 5 y 7 años es una buena edad. Por otro, hay que seguir ayudando a los padres para que sepan cómo ayudar a sus hijos: la paciencia y el cariño no son suficientes. En este caso influye mucho la tolerancia de los padres a los síntomas del niño hiperactivo: a menos tolerancia, más acuden al especialista. Por último, anima a los profesores a informarse mejor de este trastorno (hay varios libros publicados en España, con ejercicios específicos para ayudar a estos niños). La razón de estas sugerencias está en que, según Polaino, la medicación ayuda, pero el éxito del tratamiento de la hiperactividad exige los esfuerzos del especialista, los padres y los profesores. Y, por supuesto, añade el doctor, «no usar ningún fármaco si no se ha diagnosticado el trastorno y no hay seguimiento médico».
Para saber más
- Manual de hiperactividad infantil. Aquilino Polaino-Lorente. Unión Editorial. Madrid (1997).
- Cómo vivir con un niño/a hiperactivo/a. Aquilino Polaino-Lorente y María del Carmen Ávila de Encío. Narcea. Madrid (2002).
- Programa de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Aquilino Polaino-Lorente e Isabel Orjales Villar. Ciencias de la Educación Preescolar y Especial. Madrid (2001).
- Zito, J.M. et al., «Psychotropic Practice Patterns for Youth: A 10-Year Perspective», Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2003; 157:17-25.