Informe del Consejo de Bioética de Estados Unidos
En el curso de este siglo la población de ancianos en los países industrializados alcanzará un número y una proporción mayores que nunca, y a la vez las familias serán más pequeñas. No escasean análisis sobre las consecuencias del envejecimiento en los sistemas de pensiones, el mercado laboral o la sanidad. Pero la primera exigencia que plantea el aumento de personas mayores es, naturalmente, cuidarlas. En esto se centra un reciente informe (1) del Consejo de Bioética norteamericano, que analiza las cuestiones morales implicadas en la atención de los ancianos.
El envejecimiento demográfico es motivo de particular preocupación en Europa, como muestra el Libro Verde elaborado por la Comisión Europea para estimular el debate público (ver Aceprensa 116/05). También en Estados Unidos se da una evolución similar, aunque allí la natalidad sea más favorable. Pues a uno y a otro lado del océano -como en la generalidad de los países desarrollados-, las nutridas generaciones del «baby boom» van llegando a la edad avanzada, y a la vez la longevidad aumenta merced a los progresos sanitarios. De suerte que en los próximos decenios estos países tendrán más ancianos que nunca.
Así, en Estados Unidos hasta mediados de siglo la población de 45 a 64 años crecerá moderadamente (de 61 a 85 millones), mientras que la de mayores de 65 años se multiplicará por más de 2 (de 34 a 79 millones), y dentro de esta, la de mayores de 84 se cuadruplicará con creces (de 4 a 18 millones). Serán no solo las generaciones de ancianos más numerosas de la historia, sino además las más sanas. Muchos podrán disfrutar de largos años de retiro con poca merma de facultades y con buena salud.
Se necesitan más cuidadores
Pero, claro está, no dejará de haber mayores enfermos o incapacitados. Se harán más frecuentes, como es lógico, los casos de dolencias vinculadas con la edad, como el alzheimer. Solo por esto aumentará en gran medida la población senil necesitada de cuidados prolongados (varios años). En todo caso, habrá que asistir a un número mayor que nunca de personas en la fase final de la vida.
¿Quién las cuidará? Como ya hemos empezado a comprobar, ahora que las familias son más pequeñas, hay menos hijos adultos para atender a sus padres ancianos, además de que «la creciente inestabilidad familiar y la mayor movilidad geográfica» -señala el informe- reducen el número de cuidadores disponibles. En consecuencia, hay cada vez más mayores que están solos.
El informe resume en una observación expresiva el cambio que todo ellos está causando en la atención de los ancianos: «Antes, el cuidador típico era una mujer que no trabajaba fuera de casa; hoy sigue siendo una mujer, pero empleada fuera de casa, que en muchos casos tiene que cuidar de sus propios hijos pequeños».
A la vez, ya se nota escasez de cuidadores profesionales -enfermeras, geriatras-, y los salarios y condiciones laborales de los auxiliares de enfermería no son bastante buenos para atraer a tantos trabajadores como serán necesarios.
Equidad entre generaciones
Esta panorámica del futuro previsible, que constituye la primera parte del informe, resultaba necesaria en un documento de bioética. Ciertamente, los principios fundamentales son válidos en todo caso. Pero los principios siempre han de aplicarse «en las circunstancias reales de la vida, donde los recursos son limitados, las personas están sometidas a tentaciones y distintos bienes reclaman nuestra atención».
A la vista de la realidad, los autores del informe identifican dos peligros principales que se han de evitar. Uno es el de caer en «las peores formas de traición e inhumanidad contra los mayores dependientes», como abandonarlos en instituciones dedicadas a «almacenarlos» y promover el suicidio o a la eutanasia. El otro peligro es el de provocar un conflicto entre generaciones al procurar los mejores cuidados posibles a los ancianos, por no emplear equitativamente los recursos públicos para otras necesidades sociales. Este peligro exige, a juicio del Consejo, estimular a las familias y comunidades locales a hacerse cargo de sus ancianos. Sin embargo, el informe también sostiene que es imprescindible que el Estado garantice la atención a quienes no tengan familia o recursos propios, cosa que puede parecer obvia en Europa pero no lo es tanto en Estados Unidos.
Eutanasia, nunca
En el terreno de los principios, las conclusiones del informe dan por sentado que «los seres humanos en decadencia, debilitados o incapacitados física o mentalmente siguen siendo miembros de pleno derecho de la comunidad humana; estamos por tanto obligados a tratarlos con respeto y a procurar su bien, aquí y ahora». El Consejo añade esta última cláusula para significar que nuestro deber con el enfermo, anciano o inválido es cuidar de su vida, ya le quede mucha o poca, y cualquiera que sea el estado en que lo encontremos.
Naturalmente, los principios se aplican siempre a los casos particulares, de modo que no hay una fórmula sencilla y fija que determine qué se debe hacer en cada caso para prestar el mejor cuidado posible: la prudencia es insustituible. Pero sí es posible señalar orientaciones morales y límites de lo permisible, unas y otros válidos para toda circunstancia.
El primero de los límites que marca el informe es este: «La eutanasia y la cooperación al suicidio son opuestas a la ética de los cuidados a las personas discapacitadas. Tales prácticas han de ser rechazadas siempre». Es la exigencia del respeto a la vida, y a la vez norma fundamental de la atención a las personas dependientes. Pues «estos tabúes son indispensables para proporcionar buenos cuidados: nadie puede pensar con plena sinceridad cómo cuidar del mejor modo posible la vida que el paciente tiene ahora, si acabar con su vida se convierte, para uno, en una posibilidad de tratamiento siempre disponible».
No siempre hay que posponer la muerte
Esta barrera es una protección imprescindible contra las consecuencias de la debilidad humana. Pues el cuidador está expuesto a la fatiga, y en circunstancias duras puede caer en la tentación de traicionar a quien le está confiado. O, para decirlo de modo positivo, «solo excluyendo la opción de ‘resolver’ problemas sociales intratables librándonos de quienes manifiestan el problema, podremos aprender a cultivar con la mayor lucidez y sensatez las aptitudes que tenemos y las virtudes que necesitamos para cuidar».
A continuación, el informe sienta esta otra norma: «Desde el punto de vista clínico, el fin de los cuidados éticamente correctos no es prolongar la vida del paciente o posponer la muerte tanto como sea médicamente posible, sino actuar siempre en beneficio de la vida que el paciente aún tiene». Desde luego, precisa el informe, las acciones médicas que prolongan la vida en muchos casos son beneficiosas para el paciente. Pero cuidar tiene también otros objetivos primarios, como aliviar el dolor, confortar en momentos duros o, en último término, acompañar cuando se acerca la muerte.
Obrar en bien de la vida que queda al paciente puede exigir omitir intervenciones que le retrasarían la muerte pero no tendrían eficacia terapéutica o le impondrían cargas indebidas, como hacerle más difícil la agonía o impedirle pasar sus últimas horas de modo sereno en compañía de los que le aman. Pues «morir, como vivir, es un asunto humano, no meramente médico o tecnológico».
Limitaciones de la «voluntad anticipada»
Sentados los principios, el informe abre el capítulo de conclusiones con un interesante análisis de la voluntad anticipada o «living will»: el documento en que uno señala cómo quiere que le traten en caso de quedar incapacitado para dar consentimiento a intervenciones médicas. Este instrumento viene siendo muy recomendado y elogiado en los últimos años; pero el Consejo de Bioética norteamericano lo mira con bastante escepticismo.
Las circunstancias reales en que se habrá de aplicar una voluntad anticipada son siempre concretas y a menudo complejas, y nadie es capaz de preverlas en un documento que por fuerza las contempla de modo genérico e hipotético. Así, tales declaraciones «abordan, a lo sumo, solo una pequeña fracción de las decisiones que los cuidadores han de tomar en el caso de personas incapacitadas». Las instrucciones genéricas de una «living will» no disipan las dudas que surgen y a veces las complican, por exigir interpretación. En fin, «los deberes del cuidado a seres humanos siempre aparecen en situaciones concretas experimentadas en el presente, no en situaciones hipotéticas imaginadas en el pasado. Precisamente porque la obligación de los cuidadores, aquí y ahora, es siempre con el paciente que tienen ante ellos aquí y ahora, unas instrucciones escritas con anticipación rara vez pueden tener autoridad o poder vinculante».
En cambio, el Consejo considera más útiles los poderes anticipados, en los que el interesado define no qué se habrá de hacer con él en caso de incapacidad, sino «quién» podrá decidir por él. Un documento como este asegura que decisiones cruciales estarán en manos de personas de confianza, y facilita el trabajo de los médicos al señalar con quién han de hablar sobre el tratamiento al enfermo incapacitado.
Olviden las soluciones radicales
Las otras conclusiones del informe se refieren a la necesidad de favorecer la cooperación entre todos los implicados en el cuidado de los ancianos (los mismos mayores, las familias, los profesionales sanitarios, los servicios sociales, las empresas del sector ), al papel de los comités de ética, a los seguros médicos, al impulso de la investigación sobre enfermedades seniles, etc. La tarea pendiente es polifacética; por eso el Consejo propone establecer una Comisión presidencial sobre envejecimiento, demencia y cuidados de larga duración, que se encargue de coordinar los trabajos y sugerir medidas políticas.
Pero, siempre realista, el informe advierte que la recomendada comisión presidencial no será la panacea. Por eso advierte contra la tentación de caer en la grandiosidad e imaginar «soluciones» radicales. De modo expreso desaconseja que la comisión proponga una reforma completa del sistema sanitario o de la Seguridad Social. No se trata de partir de cero, sino ante todo de reforzar la tarea de las que ya prestan cuidados a los ancianos, y pensar medidas factibles que, una tras otra y poco a poco, vayan mejorando la atención. Este enfoque «modesto» se funda en una verdad que el informe recuerda al final: «La vejez y la muerte son, en último término, no problemas que resolver, sino experiencias humanas que se deben afrontar». Por eso, cuidar a los mayores es cuestión de humanidad, antes que de sistemas o políticas.
Este informe es el último elaborado por el Consejo de Bioética bajo la dirección de Leon Kass, su primer presidente (ver Aceprensa 112/01, p. 4). Kass ha sido sustituido por el Dr. Edmund Pellegrino, profesor emérito de Medicina y Ética Médica en la Universidad Georgetown (Washington, D.C.), y miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO.
Juan Domínguez___________________(1) The President’s Council on Bioethics, Taking Care: Ethical Caregiving in Our Aging Society, Washington, D.C., sept. 2005, xxi+309 págs. Disponible en www.bioethics.gov.