Decisiones de vida o muerte
La muerte por ingestión de cianuro de Ramón Sampedro, el tetrapléjico gallego que reclamó judicialmente su «derecho» a poner fin a su vida, ha sido planteada como una reivindicación de la eutanasia. Cuando se abre un debate social sobre este asunto, es interesante observar la experiencia de Holanda, el único país donde la eutanasia está admitida en la práctica. En Estados Unidos, donde la cuestión llegó el año pasado al Tribunal Supremo, la sentencia rechazó que exista un derecho constitucional al suicidio. La experiencia internacional indica que la atención de los enfermos terminales exige, más que cambiar las leyes, cambiar la cultura médica, para aprender a cuidar cuando ya no se puede curar.
La evolución legal y práctica de la eutanasia en Holanda es por ahora la experiencia más clara de lo que supone admitir la «muerte por compasión». Dando carta legal a una práctica que se venía realizando desde hace veinte años, en 1993 se aprobó la actual legislación sobre la eutanasia. La eutanasia sigue siendo delito en teoría. En la práctica, el médico no incurre en responsabilidad si la practica en las condiciones legales previstas (cfr. servicio 164/93). La ley se aplica a tres situaciones: la eutanasia en sentido estricto a petición del paciente, la cooperación médica al suicidio y acabar con la vida de enfermos que no pueden expresar su voluntad. Los pacientes que solicitan la eutanasia deben estar aquejados de una enfermedad grave e irreversible, con sufrimientos intolerables y sin perspectivas de mejora.
Barreras franqueables
Pero en pocos años se empezaron a traspasar límites que, cuando se aprobó la eutanasia, se definían como «infranqueables». Primero, lo que estaba previsto para el sufrimiento físico intolerable se amplió también al psíquico. En 1994, el Tribunal Supremo admitió que un médico puede facilitar el suicidio de un paciente que desea morir para librarse de un sufrimiento psíquico, aunque no esté aquejado de una enfermedad incurable en fase terminal. El caso se refería a una mujer de 50 años, que había perdido a sus dos hijos y acababa de divorciarse.
En 1995, el Parlamento admitió que la eutanasia podría aplicarse también a enfermos crónicos incurables, aunque no estuvieran en fase terminal, tanto si su sufrimiento es físico como psíquico.
Al mismo tiempo, se ha pasado de la eutanasia voluntaria a admitir también la aplicada en pacientes que no pueden dar su consentimiento. Ya en el informe sobre la práctica de la eutanasia en 1990, había 1.000 casos de eutanasia involuntaria, más 5.508 casos de sobredosis de morfina con intención de causar la muerte sin consentimiento del paciente.
Aumentan los casos
En 1996, P.J. van der Maas y G. van der Wal, catedráticos de Salud Pública de la Universidad Erasmus de Rotterdam y de la Universidad Libre de Amsterdam, realizaron un informe, a petición del gobierno, para evaluar la aplicación de la legislación (cfr. servicio 171/96). Sus conclusiones permiten comparar la práctica actual de la eutanasia con la que reflejó otro informe realizado en 1991 por una comisión, presidida por el fiscal general del Estado Jan Remmelink (cfr. servicio 171/94).
La nueva evaluación se basa en dos estudios separados: uno basado en entrevistas con médicos y otro en el procedimiento de notificación (1). La comparación del informe Remmelink y el actual muestra que, del total de fallecidos en Holanda, las muertes por eutanasia han aumentado del 1,9% (2.300 casos) en 1990 al 2,3% (3.120 casos) en 1995; la cooperación al suicidio ha pasado del 0,3% (400 casos) al 0,4% (540 casos); y la práctica de la eutanasia sin consentimiento explícito se mantiene en torno al 0,7% (1.000 casos). Las peticiones explícitas de eutanasia o de suicidio asistido crecieron un 9% desde 1990.
El médico que practica la eutanasia debe rellenar un cuestionario que se entrega al Ministerio Fiscal, a quien corresponde comprobar si se ha cumplido la ley. Como el temor a enfrentarse con la Justicia hacía que un 60% de los casos no fueran declarados por los médicos, se ha sustituido el trámite directo con el Fiscal por unas comisiones regionales formadas por deontólogos, médicos y juristas que verifican si se han cumplido los requisitos. Según las últimas estadísticas oficiales, mueren anualmente por aplicación de la eutanasia 3.600 personas, mil más que el año anterior, a lo que hay que añadir 400 por cooperación al suicidio. Los médicos encausados por incumplir la ley han sido muy pocos: 13 médicos desde 1991; en el mismo tiempo, 3 fueron reconocidos culpables sin sanción y 3 con condena suspendida.
Descuido de la Medicina paliativa
La creciente aceptación de la eutanasia va unida al descuido de la Medicina paliativa. La NPV, organización que vela por la protección física y jurídica de los enfermos en los hospitales públicos, se ha manifestado en contra de la eutanasia y aboga por el desarrollo de la Medicina paliativa. Según ha afirmado un portavoz: «La información y acogida de enfermos incurables en Holanda debería convertirse en algo normal. En investigaciones recientes se ha puesto de manifiesto que uno de cada tres centros sanitarios no cuenta con la necesaria preparación para la acogida de moribundos».
En un tono más fulminante se expresa Herbert Hendin, catedrático de psiquiatría de Nueva York, director de la American Suicide Foundation, que ha investigado la situación de pacientes terminales en Holanda. Hendin se ha dedicado a cuidar a enfermos que quieren quitarse la vida y sabe muy bien que estos deseos son ambivalentes. En su libro Seduced by Death califica de hipócrita la situación holandesa respecto a la eutanasia y reprocha la poca atención que se dedica a la Medicina paliativa. «Los médicos tienden a veces a evitar a los enfermos terminales. Pero está claro que su obligación es permanecer junto al paciente, cuidándole cuando no sabe cómo curarle: To care beyond cure. Esto ocurre poco en Holanda. Si los médicos conocieran mejor la medicina paliativa, habría menos casos de eutanasia». Según Hendin, son los médicos holandeses quienes ponen al paciente frente a la opción de que se le aplique la eutanasia.
El doctor José Manuel Núñez Olarte, director de la unidad de cuidados paliativos del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, advirtió también durante su es-tancia en Holanda que el debate político-filosófico sobre la eutanasia ha llevado a descuidar la atención a los enfermos terminales. «Resulta que, en medio de todo el debate sobre la eutanasia, se han olvidado de los enfermos. Era horrible ser enfermo terminal en Holanda porque no había quien se ocupara de ellos», declaraba a la revista Palabra (VII-96). Como índices de este descuido cita el escaso consumo de morfina para enfermos terminales y que hasta 1995 sólo existiera una unidad de cuidados paliativos en todo el país. Afortunadamente, luego se aprobó un programa para crear más unidades de este tipo.
Núñez Olarte piensa que «la salida es no entrar en el debate de la eutanasia». «Todos tienen que estar de acuerdo en que hay que quitar el sufrimiento a los pacientes, cualquiera que sea el planteamiento que tenga cada uno sobre la eutanasia. Solucionemos ese dolor y sufrimiento, al margen de que uno pida que se le quite la vida. Luego ya veremos si lo sigue pidiendo».
EE.UU.: el suicidio no es un derecho
En Estados Unidos, el Tribunal Supremo resolvió el pasado junio, por unanimidad, que las leyes de Washington y Nueva York que prohíben la eutanasia son constitucionales (cfr. servicios 102/97 y 160/97). Las cuestiones planteadas eran: ¿no tiene un enfermo terminal derecho al suicidio con cooperación del médico?; ¿no son equivalentes, desde el punto de vista jurídico, rehusar un tratamiento -cosa admitida por la ley- y la cooperación al suicidio?
Con respecto a la primera cuestión, uno de los recursos sostenía que prohibir la cooperación al suicidio viola un derecho fundamental de la persona: el de determinar el momento y el modo de su propia muerte. El Tribunal Supremo argumenta que la tradición jurídica nunca ha considerado el suicidio como un derecho constitucional. Por tanto, se puede prohibir la cooperación al suicidio para proteger legítimos intereses públicos, entre los que la sentencia cita «proteger la integridad moral de la profesión médica; proteger a personas vulnerables de abusos, negligencias y errores; y evitar un deslizamiento hacia la eutanasia voluntaria o quizás incluso involuntaria». Sobre esto último concluye el Tribunal: «Lo que se plantea como un derecho limitado a la cooperación médica al suicidio, fácilmente se convertiría, de hecho, en una autorización mucho más amplia, que podría resultar extremadamente difícil de regular y controlar».
Derecho a rehusar un tratamiento
En cambio, existe un derecho -protegido por una secular tradición legal- a rehusar un tratamiento médico, aunque ello pueda acelerar la muerte. Pero eso no es lo mismo que la cooperación médica al suicidio, dice el Supremo.
Primero, en uno y otro caso la causa de la muerte no es la misma. Cuando un paciente renuncia a los medios extraordinarios para prolongar la vida, muere a causa de la patología mortal que previamente tenía; pero si el médico le suministra un fármaco letal, muere a causa de esa intervención. Segundo, también hay diferencia en la intención. Con la interrupción del tratamiento, se pretende ahorrar al paciente intervenciones inútiles y dejar que siga el curso natural de la enfermedad. En la eutanasia, la intención es provocar la muerte del paciente.
El Tribunal Supremo advierte también la distinta intención que supone la eutanasia y la toma de fármacos para paliar el dolor, aunque como efecto secundario aceleren la muerte. En la toma de analgésicos, el único fin e intención del médico es aliviar el dolor. En cambio, un médico que coopera al suicidio de un paciente necesariamente pretende que el paciente muera. En suma, el Supremo acude expresamente a la doctrina sobre las «acciones de doble efecto»: uno bueno, directamente pretendido, y otro malo, consentido como consecuencia inevitable.
Por tanto, el fallo establece que los Estados pueden prohibir la cooperación al suicidio, pero también legalizarla. Hasta ahora, la eutanasia sólo está aprobada en el Estado de Oregón, donde el pasado noviembre una ley de este tipo fue aprobada en referéndum con el 60% de los votos.
Con informaciones de Carmen Montón desde Amsterdam.Los tetrapléjicos españoles desean vivir con dignidad
Ante el eco que ha tenido en la opinión pública la muerte de Ramón Sampedro, las asociaciones de grandes minusválidos españoles han querido manifestar que su actitud ante la vida no responde en absoluto a la del tetrapléjico gallego.
En su comunicado, las Asociaciones de Lesionados Medulares y Grandes Minusválidos «lamentan profundamente el fallecimiento de esta persona». A la vez que manifiestan su respeto por las convicciones de Sampedro, aclaran que «la gran mayoría de los discapacitados no sólo no las comparten, sino que muestran una actitud totalmente contraria a su pensamiento», que es «a favor de la vida y de la normalización socio-familiar de nuestro colectivo».
Frente a los que presentan las ideas de Sampedro sobre la vida y la muerte como representativas de los discapacitados, el comunicado afirma que «son únicamente opiniones muy particulares que no reflejan en absoluto las percepciones, sentimientos, intenciones e incluso objetivos que tiene globalmente nuestro colectivo». Precisa que «algún estudio ya realizado manifiesta incluso cómo la tasa de suicidio en nuestro grupo es sensiblemente inferior a la del resto de la población».
Lo que estos minusválidos piden a la sociedad y a los poderes públicos es que «nuestra movilidad reducida, que precisa de mucha ayuda en aspectos básicos de nuestras vidas, no constituya un obstáculo insalvable para acceder a esa normalización».
La actitud de los tetrapléjicos españoles coincide con la que han manifestado los minusválidos de otros países ante las campañas pro eutanasia. Cuando en EE.UU. dos sentencias consideraron legítimas las actuaciones del Dr. Muerte, Jack Kevorkian, una organización de minusválidos llamada «Not Dead Yet» (Todavía vivos) emprendió una campaña en la calle, en los hospitales y en los medios de comunicación para manifestarse contra el «suicidio asistido».
Una de las principales dirigentes es Diane Coleman, una abogada con amplia experiencia en promoción de los derechos civiles, así como en investigación sobre minusvalías. «Los minusválidos somos como el canario en la mina -decía Coleman en un reportaje publicado en la revista neoyorquina The Village Voice-. El asunto de la cooperación al suicidio y la eutanasia es una piedra de toque para nuestro país. Si se decide que los minusválidos, los enfermos crónicos o los terminales estamos mejor muertos, ¿quiénes serán los siguientes?». Coleman advertía que hay un riesgo de que no se proporcione a los minusválidos las ayudas para prevenir el suicidio que se aplican a los sanos. «Si uno de nosotros pide la muerte, los demás dan por supuesto que su decisión es racional. Los médicos subestiman de manera sistemática nuestra calidad de vida, en comparación con nuestras propias valoraciones».
A mejor vida: Sampedro y la secta
Algunos medios de comunicación han presentado el suicidio del tetrapléjico Ramón Sampedro como la «muerte ejemplar» de los que reclaman el derecho a poner fin a una vida insoportable. La dignidad humana se manifestaría aquí en la autonomía para decidir por uno mismo el momento y la forma de morir. Lo único que lamentan es que el suicidio o la eutanasia tenga que ser todavía en la clandestinidad, debido a que la ley se empeña en no reconocer esta libertad suprema.
Pocos días antes de la muerte de Sampedro, la noticia fue que la policía había evitado el suicidio colectivo de 32 miembros de una secta alemana en Tenerife. La prensa favorable al derecho a «morir con dignidad» debería haber condenado esta acción policial que interfería con la libertad de elegir la propia muerte. En cambio, la información transmitía una sensación de alivio ante el «éxito policial».
Puede alegarse que Sampedro estaba inmovilizado en un cama, mientras que los miembros de la secta gozaban de buena salud. Pero, en virtud del reconocimiento de la autonomía, hay que juzgar la calidad de vida según los patrones de cada uno. Si, como dice Sampedro en su carta de despedida, lo decisivo es respetar «la decisión de acabar con un estado físico y/o espiritual tomada por quienes no lo consideran favorecedor de una vida digna», habrá que respetar también la decisión de los miembros de la secta que consideran que la sociedad moderna no permite vivir con dignidad y esperan encontrar un estado espiritual más satisfactorio en el otro mundo.
Mientras que en el caso de Sampedro se dice que ha tomado su decisión de un modo racional, a los miembros de la secta se les presenta como seres engañados por una psicóloga extravagante. Pero los sectarios no eran unos patanes ingenuos, sino personas de nivel cultural medio o alto, algunos de ellos licenciados universitarios. De modo que la psicóloga podría aducir que ella no engaña a nadie, sino que es una experta en «cooperación al suicidio». A su modo, está llevando a la práctica lo que pide Sampedro en su carta: «Realicemos eutanasias planificadas -libre y voluntariamente decididas-, pero no en la clandestinidad y el aislamiento, sino a la luz pública y colectivamente».
Con el mismo esquema que la prensa ha aplicado a la secta alemana, podría haber dicho que la Asociación pro Derecho a Morir Dignamente es un grupo sectario que convenció a Sampedro de que para él era mejor morir que vivir. Otras personas en su misma situación se aferran a la vida. De hecho, la asociación de tetrapléjicos españoles ha manifestado que no comparte en absoluto la actitud de Sampedro.
Quienes consideran que Sampedro actuó de modo razonable, mientras que los miembros de la secta son unos locos, lo hacen en nombre de un modelo implícito: la enfermedad incurable es incompatible con una vida digna, mientras que si uno goza de buena salud matarse es un locura que debe impedirse. Pero si la autonomía es la razón última para justificar el derecho al suicidio, habría que respetar de igual modo todos los motivos que uno pueda aducir para despedirse de la vida.
Ignacio Aréchaga_________________________(1) Los estudios fueron publicados en The New England Journal of Medicine (28-XI-96). El informe Remmelink se publicó en The Lancet (14-IX-91).