Al modelo de sistema sanitario financiado por el Estado, con acceso libre, igual para todos y “gratis”, del que disfrutan los ciudadanos en la Europa más desarrollada, le atacan virus de alto riesgo: el envejecimiento de la población y el creciente gasto sanitario. Estos virus, unidos a la crisis económica, están obligando a muchos gobiernos a buscar recetas para mantener “vivo” el modelo. La fórmula que mezcla los ingredientes de la gestión pública con la privada es la más utilizada.
En los países más desarrollados, que son los que gozan de un sistema público de salud -con la excepción de EE.UU.- existe un amplio consenso acerca de la necesidad apremiante de realizar reformas para que el modelo sanitario sea sostenible.
Aunque a ningún gobierno le resulta cómodo afrontar este reto, porque el coste político puede ser alto, los datos económicos de los últimos años dejan poco lugar para pensar si debe o no hacerlo. A partir de 2006, el gasto promedio en salud entre los países de la OCDE ha sido del 9% del PIB frente a poco más del 5% en 1970 y alrededor del 7% en 1990. En España, ascendía al 8,5% en 2007. Todas las previsiones apuntan a que el gasto sanitario seguirá creciendo a un ritmo porcentual superior al PIB; es decir que los recursos económicos no van a crecer al mismo ritmo que los gastos.
Reforma inaplazable
Por este motivo, el debate no está tanto en si se debe o no hacer la reforma, sino en el modo de hacerla. La pregunta que se hacen la mayoría de los expertos, economistas y políticos se centra en cómo lograr introducir una mayor competitividad en la sanidad pública sin erosionar el principio de solidaridad –universalidad y equidad– sobre el que se basó el nacimiento del modelo actual a mediados del siglo XX.
A este respecto, la OCDE ha publicado recientemente un informe, Achieving Better Value for Money in Healthcare, en el que plantea la necesidad de lograr una mejor relación calidad-precio en la atención sanitaria. En este documento se señala que “el modelo actual de sanidad pública no es sostenible financieramente” e invita a reflexionar sobre las medidas que ya se han realizado en varios países para introducir mayor competencia, con el objetivo de analizar las mejores prácticas y alcanzar un consenso en la reforma del sistema sanitario público. También señala que los cambios deben hacerse “teniendo siempre en cuenta exenciones para las personas con menos recursos”, pero mantiene que aunque la sanidad no puede dejarse al libre juego de la oferta y la demanda, tampoco debe aislarse completamente de las leyes del mercado.
En Suecia lo han hecho
Aunque a fecha de hoy son varios los países desarrollados de Europa que han comenzando a impulsar la transformación de sus sistemas de salud, el más avanzado en la reforma es Suecia, porque es el que antes la inició. Este país tuvo que afrontar a comienzos de los noventa una de las mayores crisis económicas de su historia. Esta situación le llevó a realizar una profunda reforma en sectores cruciales, como la educación, la sanidad y el cuidado de la tercera edad, pasando de un “Estado Benefactor a un Estado Posibilitador”, como recoge Mauricio Rojas, economista y diputado del Partido Liberal de Suecia, en su libro Reinventar el Estado del Bienestar.
Rojas, que huyó de Chile, su país natal, y se refugió en Suecia como asilado político en los setenta, asegura que hoy el sistema de salud sueco se basa en un modelo de gestión mixto en el que colaboran el Estado y el sector privado, “tratando de conservar un marco de equidad y pleno acceso de todos los ciudadanos”. La reforma se ha ido haciendo paulatinamente, pasando de un sistema de planificación tradicional a formas cada vez más abiertas a la competencia y a la libre decisión de los ciudadanos.
Fue a comienzos de los noventa, bajo el gobierno del jefe del partido conservador Carl Bildt, cuando se empezaron a abrir las puertas al sector privado y se eliminaron las trabas que impedían o dificultaban la subcontratación dentro del sector salud, “comenzando así la licitación de los diversos servicios y también la privatización de ambulatorios, centros médicos e incluso grandes hospitales”. Rojas explica también que desde el 2006 se está pasando a una tercera fase, “donde el foco se pone en la creación de un mecanismo similar al vale escolar dentro del sistema de atención primaria” en el que el paciente puede elegir tanto al médico como a la entidad prestadora del servicio.
Derecho a elegir
El motivo de este cambio se basó en que el sistema de licitaciones estaba encaminado fundamentalmente a abaratar costes en los servicios. Sin embargo, con estos primeros pasos de la reforma, se corría el riesgo de que “productores poco escrupulosos o políticos corruptos provocaran un deterioro en la calidad de los servicios, sin que los ciudadanos tuvieran más opción que resignarse a ello”, comenta Rojas. Por este motivo, se dio el segundo paso: dar a los ciudadanos la capacidad de decidir como una forma de controlar la calidad.
Así, en Suecia, el ciudadano, al inscribirse en un centro de salud, aporta su vale de salud –el valor de ese “cheque” es el coste promedio de atención primaria per cápita en la provincia correspondiente–. El centro médico no puede hacer ningún tipo de discriminación, está obligado a admitirle y tiene que cubrir el coste total de los cuidados que ese paciente necesite. Esta dinámica genera, entre otras cosas, que los centros inviertan mucho en medicina preventiva, ya que gran parte de su ganancia proviene de que los pacientes utilicen lo menos posible los servicios más costosos.
A su vez, los pacientes tienen libertad de cambiar de centro. El número de cambios que pueden hacer en un año lo establece el gobierno local de cada provincia.
Como la libertad de elección no se puede ejercer sin tener información, en Suecia los ciudadanos reciben una guía de salud, que sirve para informarles de las características y de los rendimientos de cada uno de los centros.
Ante las listas de espera
En la atención especializada, la libertad de elección es más limitada. Rojas pone el ejemplo de lo que sucede en la provincia de Estocolmo, donde hay un gran número de hospitales, en su mayoría públicos, que licitan un cupo de atenciones especializadas entre los concursantes que se ofrecen a realizarlas. El ciudadano puede elegir el hospital que prefiera, pero hay un sistema de lista de espera que tiende a distribuir a los pacientes entre los diversos hospitales, ya que estos no pueden ampliar su cupo, que viene dado por el convenio con la provincia de Estocolmo.
Si se trata de una urgencia, el paciente elige con toda libertad, y al hospital correspondiente se le paga de un fondo flexible del presupuesto de la Administración provincial correspondiente.
El giro emprendido en 1990 continúa su curso. Según explica Rojas en su libro, en 2008 –fecha de la edición–, existían dos propuestas muy avanzadas.
La primera se centraba en crear un sistema nacional de autorización para el libre establecimiento de centros de atención primaria en todo el país por parte de la iniciativa privada –al igual que ya se hizo con las escuelas en el terreno de la educación–, para evitar la reticencia de algunas provincias a favorecer la competencia.
La segunda propuesta era crear un sistema nacional de garantías de atención, para que el paciente que no ha sido atendido en su provincia de residencia en un plazo determinado, pudiera elegir otra provincia.
Una de las claves para analizar si las medidas aplicadas en Suecia han tenido éxito o no, podría ser el hecho de que, a pesar de la alternancia de los diferentes partidos en el gobierno sueco desde 1991 hasta hoy, la reforma sanitaria continúa.
Innovaciones en otros países
Un estudio reciente publicado por la consultora McKinsey y la cátedra de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (Fedea) sobre los cambios que se podrían empezar a introducir en España, basa sus propuestas en las prácticas que se han realizado en otros países.
Una de las prácticas más comunes ha sido la de establecer un sistema de copago; es decir, que las prestaciones sanitarias no salgan del todo de las arcas estatales sino que el ciudadano aporte una cantidad simbólica. El objetivo no está tanto en recaudar fondos, como en lograr que los usuarios-pacientes hagan un uso más responsable de los recursos.
En Francia cada paciente aporta un 30% del coste de la atención primaria más 1 euro por consulta (hasta un tope de 50 euros anuales). La contribución en las consultas de especialistas es del 20-25%, y de 15 euros por día de hospitalización. El sistema exime de pago a personas con pocos recursos y enfermos crónicos. En Suecia la tasa fija para atención primaria es de 11 a 17 euros y de 22 a 33 euros por urgencia. Hay exenciones para los grupos de rentas bajas y jóvenes con menos de 20 años. Otros países como Bélgica o Alemania han seguido pasos similares.
El citado estudio señala a otros países que han tomado medidas para que cuando haya una innovación terapéutica se incorpore al sistema de financiación sanitaria pública con la máxima celeridad, pero después de hacer un estudio de la efectividad coste-beneficio y de asegurarse de que la financiación está garantizada.
En esta práctica destaca la experiencia de la agencia independiente NICE del Reino Unido. El proceso de elaboración de las recomendaciones es transparente para todas las partes y por ello goza de gran prestigio y credibilidad. Las áreas de salud tienen que incorporar obligatoriamente las recomendaciones terapéuticas positivas de NICE e incluir su financiación en su presupuesto anual. El baremo utilizado por NICE es el coste de ganar un año de vida saludable, siempre que no supere un tope de 20.000 a 30.000 libras.
Otros países como Alemania, Francia y Australia están avanzando para implantar un sistema similar al británico. En España se han dado pasos para establecer análisis de coste-benefico en algunas comunidades autónomas, pero los resultados son muy desiguales.
Medir los resultados
La práctica de Suecia para establecer un sistema homogéneo y transparente con que medir el buen o mal desempeño de los proveedores sanitarios, también se está desarrollando en otros países.
En Alemania, por ejemplo, los hospitales comunican un amplio conjunto de indicadores de calidad a una agencia independiente y desde hace dos años se hacen públicos parte de ellos para que los pacientes-consumidores puedan comparar.
El estudio Fedea-MacKinsey señala también que la implicación de los profesionales médicos en la gestión de los centros y los esquemas de incentivos y penalizaciones ya es una práctica bastante habitual en casi todos los países desarrollados de Europa.
Así, por ejemplo, en el Reino Unido los hospitales han pasado a convertirse en fundaciones con personalidad jurídica y autonomía de gestión. Su financiación está en línea con los resultados de los objetivos de calidad que se les marcan.
Francia también está trabajando en esta dirección y España cuenta con ejemplos significativos en Cataluña, Asturias y otras comunidades autónomas. Asimismo, Suecia ha desarrollado un amplio sistema de incentivos y penalizaciones en la asignación del presupuesto, según los resultados obtenidos.
Este conjunto de prácticas parece una muestra bastante significativa de la dirección por la que camina la sanidad pública en los países más desarrollados.
El camino trazado hasta el momento no pretende establecer un sistema sanitario privado, pero sí introducir elementos de competitividad más propios del sector privado que del público.
Cada vez son más los economistas que piensan que, aunque la sanidad es un “negocio” atípico que no debe regularse por la pura ley de la oferta y la demanda, tampoco ha de desafiar a las leyes de la economía.